Príznaky, diagnostika a liečba anginy pectoris: čo je možné a čo nie pre pacienta

Čo je to choroba a ako je nebezpečná

Angina pectoris sa tiež nazýva "angina pectoris". Prvýkrát takýto názov navrhol v roku 1768 anglický lekár William Geberden, keď opísal záchvaty angíny pectoris u svojich pacientov: „akoby ich srdce bolo zvnútra stlačené a priškrtené“.

Najhrozivejším dôsledkom dlhodobej anginy pectoris je infarkt myokardu, ktorý je na prvom mieste medzi všetkými príčinami smrti.

Riziko úmrtnosti na angínu pectoris: až 10 % ročne.

Bolesť s angínou pectoris sa vyvíja v dôsledku skutočnosti, že srdcový sval zažíva prudký nedostatok kyslíka. Toto sa nazýva ischémia myokardu. Je to spôsobené zúžením krvných ciev, ktoré vyživujú srdce. Asi v 90-95% prípadov je príčinou ateroskleróza - ukladanie častíc cholesterolu na vnútornej vrstve ciev a tvorba plakov. Zákernosť aterosklerózy spočíva v tom, že blaho človeka sa zmení, keď sa lúmen tepien zúži o viac ako 50%. Predtým sa cíti celkom zdravý.

Angina pectoris je klinický syndróm, ktorý sa považuje za najbežnejšiu formu ochorenia koronárnych artérií (CHD). Jeho prevalencia sa pohybuje od 30 do 40 tisíc na 1 000 000 ľudí. Trpia ním v podstate ľudia nad 40 rokov, častejšie sú to muži (pomer so ženami je 2,5:1). Toto rozdelenie sa vysvetľuje tým, že ženské pohlavné hormóny majú schopnosť spomaliť rozvoj aterosklerózy. Preto sa výskyt ischemickej choroby srdca u žien po menopauze nelíši od výskytu u mužov. Prečítajte si o rozdieloch medzi pohlaviami počas ischémie tu.

Situácie, v dôsledku ktorých potrebuje myokard viac kyslíka ako zvyčajne, sú predisponované k rozvoju anginy pectoris. Patria sem vysoký krvný tlak (najmä hypertenzná kríza), poruchy rytmu sprevádzané zrýchlením srdcovej frekvencie (tachyarytmie), rôzne srdcové chyby, diabetes mellitus, anémia, fyzická nečinnosť, obezita, zlé návyky - fajčenie, zneužívanie alkoholu atď.

Vysoká koncentrácia cholesterolu v krvi sa považuje za jeden z hlavných rizikových faktorov koronárnej choroby srdca. Ak vaši blízki príbuzní trpeli ochorením koronárnej artérie, pravdepodobnosť, že sa u vás rozvinie, sa výrazne zvyšuje.

V zriedkavejších prípadoch je angína pectoris spôsobená spazmom koronárnych artérií, vrodenou anomáliou v štruktúre krvných ciev zásobujúcich srdce atď. V ICD-10 má angina pectoris kód I20.0.

Symptómy

Hlavnými klinickými príznakmi anginy pectoris sú záchvaty bolesti v strede hrudníka, ktoré sú pociťované ako silné stláčanie, pálenie alebo stláčanie. Nie je to však jediné miesto, kde sa bolesť vyskytuje. Môže dať na ľavú ruku, krk, rameno, dolnú čeľusť, pod lopatku, hornú časť brucha. Ide o akúsi „vizitku“ ischemickej bolesti, ktorá ju oddeľuje od všetkých ostatných typov. Často tieto miesta bolia oveľa viac ako samotné srdce. Videl som pacientov, ktorí boli pozorovaní u ortopedických traumatológov s diagnózou artróza ramenného kĺbu, hoci v skutočnosti išlo o angínu pectoris.

Trvanie útoku sa pohybuje od 1-2 do 20 minút. Najčastejšie bolesť vyvoláva fyzická námaha (beh, zdvíhanie závažia, lezenie po schodoch) alebo emocionálny stres.

V závislosti od stupňa stresu, ktorý spôsobuje bolesť, sa angina pectoris delí na takzvané funkčné triedy (FC) - od 1 (keď sa bolesť vyskytuje len pri veľmi intenzívnej svalovej práci) po 4 (bolesť sa môže vyvinúť aj pri najmenšom pohybe alebo pri odpočinok).

Charakteristickým znakom bolesti pri angíne pectoris je jej vymiznutie po tom, čo človek prestane cvičiť alebo užije nitroglycerín. V niektorých prípadoch namiesto bolesti dochádza k ostrým ťažkostiam s dýchaním (dýchavičnosť) alebo kašľu.

Ako rozpoznať záchvat angíny

U väčšiny pacientov sa záchvat anginy pectoris nevyskytuje „z ničoho nič“. Mal by tomu predchádzať nejaký druh činnosti, ktorá zvyšuje potrebu myokardu kyslíkom – fyzický alebo emocionálny stres. Bolesť sa môže vyskytnúť aj pri výstupe von v chladnom počasí s ostrým sklonom tela pri obúvaní. Aj obyčajné prejedanie vedie k tomu, že sa prietok krvi prerozdeľuje v prospech tráviaceho systému, čím sa vyčerpávajú ostatné orgány, vr. a srdce.

Vo svojej praxi som sa stretol s pacientmi, u ktorých zápach tabakového dymu dokázal spôsobiť bolesť v srdci.

Často sa človek pri záchvate zaleje studeným, lepkavým potom, začne sa mu točiť hlava, je mu zle. Niektorí ľudia pociťujú úzkosť, strach zo smrti. V takýchto situáciách je veľmi dôležité odlíšiť angínu pectoris od záchvatov paniky, pri ktorých sú na prvom mieste „neurotické symptómy“. Treba však vždy pamätať na to, že tieto záchvaty samy o sebe môžu spôsobiť angínu pectoris.

Ak bolesť trvá dlhšie ako 20 minút a pretrváva aj napriek tomu, že ste užili nitroglycerínovú tabletku alebo sprej, musíte zavolať sanitku.

Môžete sa dozvedieť o tom, čo robiť počas záchvatu anginy pectoris a ako ju odstrániť doma. tu.

Čo sa stane s pulzom

U mnohých ľudí zmena srdcovej frekvencie buď predchádza bolestivému záchvatu alebo ho sprevádza. U pacientov s angínou pectoris, najmä počas záchvatu, pulz môže byť rýchly, pomalý alebo nepravidelný. Často to zhorší stav pacienta natoľko, že môže stratiť vedomie.

Vlastnosti u mužov

Pre mužov je charakteristický tzv. typický klinický obraz anginy pectoris (pálčivá / tlaková bolesť za hrudnou kosťou, vznikajúca po fyzickej práci). Bolesť sa však často prejaví neskoro a jej intenzita nezodpovedá stupňu poškodenia koronárnych tepien. Tie. nevýznamné nepohodlie u mužov sa vyskytuje už na pozadí výrazného poklesu lúmenu ciev.

Inými slovami, objavenie sa anginy pectoris u muža naznačuje pokročilú aterosklerózu.

Neustále musím diagnostikovať ischemickú chorobu srdca u mužov, až keď vstúpia na srdcovú jednotku intenzívnej starostlivosti s infarktom myokardu.

Špecifickosť u žien

Na rozdiel od mužov, u žien je naopak bolestivý syndróm výraznejší s úplne vyhovujúcou priepustnosťou ciev.

Taktiež u žien často pozorujem atypické príznaky záchvatu anginy pectoris, t.j. namiesto bolesti v srdci pacient pociťuje prudký nedostatok vzduchu (astmatická forma) alebo nepohodlie v epigastrickej oblasti (gastrický variant), čo značne komplikuje rozpoznanie anginy pectoris. Charakter bolesti u žien tiež nie vždy zodpovedá klasickej – môže ísť napríklad o bodnutie.

Aké sú typy angíny

V závislosti od závažnosti, povahy priebehu, príčiny, ktorá je základom mechanizmu vývoja bolesti a prístupu k liečbe, sa rozlišujú tieto typy anginy pectoris:

1. Stabilná (námahová angína) je najčastejším typom, ktorý sa delí na FC.
2. Nestabilný - exacerbácia anginy pectoris alebo predinfarktový stav. Bolesť sa objavuje už pri minimálnej námahe a neustáva ani po užití Nitroglycerínu. Existuje proces tvorby krvnej zrazeniny, ktorý však nestačí na to, aby spôsobil nekrózu srdcového svalu.Považuje sa za núdzový stav a je symptomaticky nerozoznateľný od infarktu myokardu, ale môže k nemu viesť. Existujú nasledujúce typy nestabilnej angíny:

1. • Prvýkrát sa objavia príznaky anginy pectoris u osoby, ktorá predtým takúto bolesť nezažila. Vyžaduje si to osobitnú pozornosť, pretože gramotnosť liečby určuje, či patológia prejde do stabilnej formy alebo bude postupovať;
   • Progresívne - záchvaty sa predlžujú a sú častejšie, nitroglycerín pomáha zhoršovať sa (prechod z FC I na FC III alebo IV za 2 mesiace);
   • Postinfarkcia - nástup záchvatov najneskôr 2 týždne po infarkte myokardu. Toto je najnepriaznivejšia forma, pretože sa vyznačuje vysokou pravdepodobnosťou smrti;

1. Vasospastické (variant, spontánna, Prinzmetallova angína) je angina pectoris spôsobená nie aterosklerotickou stenózou koronárnych artérií, ale ich spazmom, t.j. silná kontrakcia cievnych svalov. Zvyčajne sa tento typ vyskytuje u mladých mužov. Bolesť sa môže objaviť kedykoľvek, nemá nič spoločné s fyzickou aktivitou. Najčastejšie sa vyvíja v noci alebo skoro ráno. Pre tento druh je špecifický rad útokov (od 2 do 5), ktoré nasledujú jeden po druhom v intervale 10 minút až 1 hodinu.

Samostatne sa rozlišuje špeciálny typ anginy pectoris - syndróm X srdca alebo mikrovaskulárna angina pectoris, pri ktorej sú typické záchvaty bolesti pri fyzickej námahe s príznakmi EKG s normálnymi alebo mierne zmenenými koronárnymi artériami (priechodnosť ciev je viac ako 50%) . Pozoruje sa hlavne u žien s neurotickými poruchami počas menopauzy a premenopauzy (40-50 rokov). Presná príčina jeho vzniku je stále neznáma.

Predpokladá sa, že zníženie koncentrácie ženských pohlavných hormónov (estrogénov) vedie k spazmu mikrociev. Je tiež dôležité zvýšiť prah bolesti pre úzkosť a depresiu.

Charakteristickým znakom symptomatológie pri srdcovom syndróme X je, že záchvaty anginy pectoris vymiznú po ukončení záťaže, odpočinku alebo užívania nitroglycerínu, čo však trvá oveľa dlhšie ako pri iných typoch anginy pectoris.

Diagnostika

Na diagnostiku anginy pectoris používam nasledujúce metódy výskumu:

• krvné testy;
• elektrokardiografia;
• stresové EKG;
• denné (sledovanie Holtera) EKG;
• echokardiografia;
• scintigrafia myokardu;
• koronárnej angiografie.

Všetkým pacientom so záchvatmi anginy pectoris predpisujem biochemický krvný test na stanovenie koncentrácie celkového cholesterolu a jeho frakcií – lipoproteínov s nízkou a vysokou hustotou. Hovorí sa im aj „zlý“ a „dobrý“ cholesterol. Každému tiež kontrolujem hladinu glukózy na cukrovku.

Ďalší vyšetrovací algoritmus má určité nuansy pre rôzne formy anginy pectoris. Pozrime sa bližšie na tieto metódy.

Pri nestabilnej angíne pectoris sa najskôr odoberie krv na stanovenie enzýmov, ktoré poukazujú na nekrózu (odumretie) časti srdcového svalu. Ide o takzvané kardiošpecifické enzýmy. Patria sem troponíny I a T, CF-frakcia kreatínfosfokinázy, myoglobín, laktátdehydrogenáza. Pri nestabilnej angíne pectoris sú v medziach normy alebo mierne nadhodnotené. Ich analýza je potrebná na vylúčenie infarktu myokardu (IM).

Keďže klinicky nestabilná angina pectoris a infarkt myokardu sú od seba na nerozoznanie, v praktickej lekárskej praxi ich spája pojem „akútny koronárny syndróm“ (AKS).

Elektrokardiografia je hlavnou inštrumentálnou metódou na diagnostiku angíny pectoris:

1. Stabilná – typická zmena na EKG pri bolestivom záchvate – pokles ST segmentu o viac ako 1 mm, niekedy negatívna T vlna. počas cvičenia - test na bežiacom páse (chôdza alebo beh na bežiacom páse) a bicyklová ergometria (jazda na stacionárnom bicykli).
2. Nestabilný - pokles v segmente ST je charakteristický, ale je možný aj jeho vzostup, čo vo väčšine prípadov naznačuje vývoj infarktu myokardu.
3. Vasospastické – špecifickým znakom je elevácia ST segmentu v čase záchvatu. Vykonávanie záťažových testov je zbytočné, pretože bolesť nie je v žiadnom prípade spojená s fyzickou námahou a vyskytuje sa v noci alebo skoro ráno. Preto pri podozrení na túto formu predpisujem Holterovo monitorovanie EKG. V prípade pochybných výsledkov používam provokačné testy, ktoré spôsobujú spazmus koronárnych artérií - ergometrín (vnútrožilové podanie vazokonstrikčného lieku Ergometrín), chlad (spustenie ruky do polovice predlaktia na 5 minút vo vode pri teplote + 4 stupne), hyperventilácia (pacient intenzívne a zhlboka dýcha 3 - 4 minúty). Ak je výsledok pozitívny, objaví sa bolesť spolu so vzostupom segmentu ST na EKG.

Často tieto zmeny na EKG sprevádzajú srdcové arytmie – supraventrikulárna tachykardia, fibrilácia predsiení, oneskorené atrioventrikulárne vedenie, blokáda ramienka atď.

Echokardiografia (Echo-KG, ultrazvuk srdca) mi umožňuje posúdiť morfologické zmeny - kontraktilitu myokardu, stupeň hypertrofie a expanzie komôr, skontrolovať stavbu chlopní, prítomnosť aneuryziem a intrakardiálnych trombov.

Scintigrafia myokardu je štúdium stavu prietoku krvi v myokarde pomocou rádioaktívneho prípravku (tálium-201 alebo technécium-99-m). Túto metódu používam u pacientov so stabilnou anginou pectoris, ktorí majú výrazné srdcové arytmie, kvôli ktorým nie je možné vidieť zmeny v segmente ST.

Podstata scintigrafie: pacientovi sa vstrekne liek, začne vykonávať fyzickú aktivitu na bežiacom páse alebo bicyklovom ergometri a snímky sa získajú na špeciálnom gama tomografe. Oblasti narušeného krvného obehu (ischémia) majú slabú žiaru.

Koronarografia je zlatým štandardom pre diagnostiku ischemickej choroby srdca, ktorá umožňuje posúdiť priechodnosť koronárnych artérií. S jeho pomocou sa zisťuje aj to, či je u daného pacienta nevyhnutný chirurgický zákrok, alebo sa dá upustiť len od medikamentóznej terapie.

Ako a čo sa lieči

Angina pectoris si vyžaduje kompetentnú a všestrannú liečbu vrátane užívania liekov, chirurgických zákrokov a úpravy životného štýlu.

Liečim angínu pectoris nasledujúcimi liekmi:

• beta-blokátory (Bisoprolol, Metoprolol) - znižujú potrebu kyslíka v myokarde a zlepšujú krvný obeh;
• blokátory vápnikových kanálov (Diltiazem, Verapamil) - majú podobný mechanizmus účinku. Uchyľujem sa k nim v prípade kontraindikácií beta-blokátorov (napríklad pri ťažkej bronchiálnej astme);
• protidoštičkové látky (kyselina acetylsalicylová, klopidogrel) - zabraňujú zlepeniu krvných doštičiek, čím zabraňujú tvorbe krvných zrazenín;
• antikoagulanciá (nefrakcionovaný heparín s nízkou molekulovou hmotnosťou) - tiež inhibujú tvorbu krvných zrazenín ovplyvnením faktorov zrážania plazmy;

• statíny (Atorvastatín, Rosuvastatín) - môžu spomaliť rast aterosklerotických plátov znižovaním hladiny cholesterolu v krvi;
• nitráty (nitroglycerín, izosorbiddinitrát) a blokátory vápnikových kanálov dihydropyridínovej série (amlodipín, nifedipín) - spôsobujú expanziu koronárnych artérií, čo zvyšuje prietok krvi do myokardu;

Dôležitý bod - nitrátové tablety by sa nemali prehĺtať, ale umiestniť pod jazyk.

V nemocnici

Takmer vždy stojí za to začať liečiť angínu pectoris v nemocnici, najmä pri nestabilnej forme. Keď je osoba prijatá do nemocnice, používam nasledujúce režimy liekovej terapie v závislosti od typu anginy pectoris:

1. Stabilný - betablokátor, protidoštičková látka, statín. Dusičnany iba počas záchvatu, berúc do úvahy, že prestávka medzi dávkami by mala byť aspoň 10-12 hodín. Pri častejšom používaní sa účinnosť dusičnanov niekoľkonásobne znižuje.
2. Nestabilný - betablokátor, nevyhnutne 2 protidoštičkové lieky, antikoagulancium, narkotikum proti bolesti, statín.
3. Vasospastické - blokátor vápnikových kanálov dihydropyridínovej série, nitrát, protidoštičková látka.

Osobitnú pozornosť si zasluhuje srdcový syndróm X. Štandardná terapia je účinná len u polovice pacientov s touto diagnózou. K liečbe týchto pacientov treba pridať antidepresíva, sedatíva, hormonálnu substitučnú liečbu estrogénmi, aminofylín. Pomôcť môže aj psychoterapia.

Ak má pacient so stabilnou alebo nestabilnou anginou pectoris ťažké aterosklerotické lézie koronárnych ciev, ako aj vysoké kardiovaskulárne riziko (pokročilý vek, prítomnosť diabetes mellitus, rýchla progresia ochorenia, zvýšený cholesterol a krvný tlak atď.) indikovaná je chirurgická liečba....

Existujú dva typy operácií:

• bypass koronárnej artérie (CABG);
• perkutánna transluminálna balóniková koronárna angioplastika (PTCA) alebo stentovanie.

Pri CABG sa medzi vnútornými hrudnými a koronárnymi artériami vytvorí anastomóza (shunt). Táto metóda sa používa v prípade mnohopočetných lézií ciev srdca aterosklerózou.

Pri PTCA sa do tepny vloží kovový stent (rám vo forme pružiny), ktorý rozširuje lúmen cievy. Niekedy sa používajú liekové povlaky. Dôvodom pre výber PTCA je hemodynamicky významný pokles priechodnosti (menej ako 50 %) v jednej tepne. Často sa stentovanie vykonáva súbežne s koronárnou angiografiou.

Po prepustení

Liečba drogami po prepustení z nemocnice sa v podstate nemení. Väčšinu liekov musí pacient užívať celý život. Môžete si prečítať viac o liekových režimoch a dávkovaní. tu... Niektoré lieky nie sú pacientovi indikované na dlhodobé užívanie, napríklad antikoagulanciá, okrem prípadov, keď sú potrebné na liečbu sprievodných ochorení.

Ak pacient podstúpil PCI so stentovaním, mal by užívať 2 protidoštičkové lieky (kyselinu acetylsalicylovú a klopidogrel) aspoň 1 rok. Potom treba prejsť na stály príjem 1 lieku - ak nemá žalúdočný vred a dvanástnikový vred, tak kyselinu acetylsalicylovú, ak je, tak Clopidogrel.

Na prevenciu vzniku vredov odporúčam svojim pacientom pridávať lieky, ktoré znižujú tvorbu kyseliny chlorovodíkovej v žalúdku – Omeprazol, Pantoprazol.

Prevencia chorôb

Akémukoľvek ochoreniu je ľahšie predchádzať, ako ho liečiť. A angína nie je výnimkou. Pre jej prevenciu je potrebné vyhnúť sa zlým návykom, silnému stresu, pravidelne cvičiť, sledovať svoju hmotnosť a krvný tlak. Po 40 rokoch musíte byť pravidelne (najmenej raz ročne) diagnostikovaný na klinike - vykonať biochemický krvný test na kontrolu hladiny cholesterolu v krvi, urobiť EKG.

Bibliografia

1. Amosová E.N. Klinická kardiológia / E.N. Amosov. - K .: Zdorov'ya, 1998. - Zväzok 1. - 712 s.
2. Kardiológia. Národné vedenie. Ed. Belenková Yu.N., Oganova R.G. Moskva "Geotar-Media" 2014; 1232 s.
3. Kovalenko M.N. a ďalšie Smernice pre kardiológiu / M.N. Kovalenko a ďalší - K .: Morion, 2008 .-- 1363 s.
4. Tseluyko V.Y. Kurz prednášok z klinickej kardiológie / V.Y. Tseluiko a ďalší - Charkov: Grif, 2004 .-- 575 s.