Núdzová starostlivosť o AIM v prednemocničnom štádiu by mala byť zameraná na:
- adekvátna úľava od bolesti;
- obnovenie priechodnosti poškodenej cievy, prevencia reoklúzie (opakované zastavenie krvného obehu);
- udržiavanie priechodnosti koronárnych artérií, zníženie agregácie krvných doštičiek;
- obmedzenie ischemickej zóny, prevencia alebo eliminácia komplikácií.
Čo je trombolýza a ako sa to robí?
Trombolýza (TLT) je proces rozpúšťania trombu pod vplyvom enzýmu zavedeného do systémového obehu, ktorý spôsobuje deštrukciu spodiny trombu.
Lieky na TLT (aktivátory tkanivového plazminogénu) sa delia na priame (Streptokináza) a nepriame (Alteplaza, Aktilize, Tenecteplaza).
V mechanizme účinku TAP sa bežne rozlišujú 3 stupne:
- Väzba enzýmu na plazminogén, ktorý sa nachádza na fibríne (tvorba trojitého komplexu);
- TAP podporuje penetráciu plazminogénu do fibrínu a premieňa ho na plazmín;
- Výsledný plazmín rozkladá fibrín na malé fragmenty (ničí krvnú zrazeninu).
Existuje priamy vzťah medzi časom začatia TLT a prognózou pre pacienta. V smerniciach Európskej asociácie kardiológie sa uvádza, že trombolýzu je potrebné vykonať do 12 hodín od začiatku ochorenia (ďalšie podávanie lieku je nevhodné).
Procedúra TLT aktivuje krvné doštičky, zvyšuje koncentráciu voľných malých krvných zrazenín. Preto by sa TLT mala vykonávať v spojení s adjuvantnou protidoštičkovou liečbou.
Tenektepláza sa používa na TLT v prednemocničnom štádiu. Podáva sa ako intravenózny bolus (intravenózny prúd, pomocou injekčnej striekačky) počas 10 sekúnd. Tento TAP tretej generácie, ktorý má vysoký bezpečnostný profil (nízke riziko hemoragických a hemodynamických komplikácií, alergických reakcií), nevyžaduje špecifické skladovacie podmienky a ľahko sa používa.
Alteplase sa podáva v nemocničnom prostredí. Po zavedení 5 tis OD heparínu sa 15 mg liečiva vstrekne bolus. Potom prejdú na kvapkovú injekciu 0,75 mg/kg počas 30 minút a 0,5 mg/kg počas 60 minút. Celková dávka je 100 mg. Celý postup sa uskutočňuje kontinuálnou infúziou heparínu.
Streptokináza sa podáva intravenóznou injekciou v dávke 1,5 milióna OD zriedenej na 100 ml fyziologického roztoku počas 30-60 minút. Pred použitím lieku sa podá bolus 5 000 OD heparínu, po ktorom nasleduje obnovenie infúzie najskôr 4 hodiny po ukončení podávania streptokinázy.
Podľa nariadenia ministerstva musí byť pacient po TLT najneskôr do 12 hodín prevezený do špecializovanej nemocnice s možnosťou balónovej angioplastiky alebo stentovania.
Indikácie pre
Indikácie trombolýzy pri infarkte myokardu sú:
- Dlhodobý (viac ako 20 minút) anginózny záchvat počas prvých 12 hodín od jeho začiatku;
- elevácia ST segmentu o 0,1 mV alebo viac v dvoch susediacich štandardných alebo 0,2 mV v susedných perikardiálnych EKG zvodoch;
- Úplná blokáda ľavej vetvy zväzku, ktorá sa prvýkrát objavila v prítomnosti bolesti.
TLT je indikovaná pri absencii možnosti vykonania PCV do 90-120 minút od okamihu prvého kontaktu s pacientom.
Trombolýzu v prípade infarktu myokardu má právo vykonávať špecializovaný tím kardiologickej ambulancie vybavený všetkým potrebným na zmiernenie prípadných komplikácií.
Kontraindikácie
Absolútne kontraindikácie trombolýzy pri infarkte myokardu:
- Odložená hemoragická mŕtvica pred menej ako 6 mesiacmi;
- Anamnéza TBI, operácia do 3 týždňov;
- Gastrointestinálne krvácanie pred menej ako 1 mesiacom;
- Poruchy systému zrážania krvi;
- aneuryzma disekujúca aortu;
- Refraktérna arteriálna hypertenzia (SAT nad 200 mm Hg, DAP nad 110 mm Hg).
Relatívne kontraindikácie:
- TIA pred menej ako 6 mesiacmi;
- Systematické používanie priamych antikoagulancií;
- Tehotenstvo, prvých 28 dní po pôrode;
- Prepichnuté cievy veľkého priemeru neprístupné pre kompresiu;
- Dlhodobá traumatická kardiopulmonálna resuscitácia;
- Nedávna laserová terapia chorôb očného pozadia sietnice;
- Zlyhanie pečene;
- Peptický vred v akútnom štádiu;
- Infekčná endokarditída;
- Diabetická hemoragická retinopatia a iné retinálne krvácania.
Lekár je povinný upozorniť pacienta na všetky možné kontraindikácie a komplikácie zákroku. Súhlas s TLT pacient písomne potvrdí v protokole o trombolýze.
Možné komplikácie trombolytickej liečby (vyskytujú sa nie viac ako 0,7 % prípadov):
- Parenchymálne krvácanie, krvácanie v mieste vpichu;
- Akútne poruchy rytmu - fibrilácia predsiení sa považuje za indikátor rekanalizácie (obnovenia krvného obehu) cievy;
- Alergická reakcia, horúčka.
Klinické kritériá pre úspešnú reperfúziu (obnovu dodávky kyslíka) myokardu:
- Rýchla regresia syndrómu bolesti;
- Prejavy pri zavádzaní trombolytického činidla reperfúznych arytmií;
- Involúcia zmien EKG (priblíženie segmentu ST k izolíne;
- Zníženie hladiny kardiošpecifických biochemických markerov nekrózy.
Denná doba tiež ovplyvňuje účinnosť TLT - rekanalizácia je horšia ráno. V tomto čase majú maximálne denné ukazovatele aktivita krvných doštičiek, koagulačné procesy, viskozita krvi, vazomotorický tonus a prirodzená inhibícia fibrinolýzy.
Závery
Trombolytická liečba je zaradená do zoznamu štandardných opatrení v starostlivosti o pacientov s akútnym koronárnym syndrómom v prednemocničnom štádiu. Použitie TLT v prvých hodinách po nástupe symptómov AIM môže zachrániť pacientov s potenciálne nekrotickým myokardom, zlepšiť funkciu ľavej komory a znížiť úmrtnosť na AIM. Riziko retrombózy (opätovného zablokovania) znižuje kombinácia trombolýzy s heparínovou terapiou a dlhodobým užívaním Aspirínu.
