Popis, znaky, klasifikácia a liečba nestabilnej angíny pectoris

Popis choroby

Moji pacienti pri prvej návšteve často kladú otázku: "Čo je nestabilná angina pectoris: syndróm, samostatné ochorenie alebo štádium exacerbácie chronického ochorenia koronárnych artérií?" Najpresnejšia definícia bude nasledujúca: ide o akútnu ischémiu myokardu, ktorá nevedie k nekróze, teda smrti srdcových buniek.

Náhly rozvoj symptómov je podobný ako na klinike srdcového infarktu, preto je v modernej kardiológii nestabilná angina pectoris zahrnutá do konceptu akútneho koronárneho syndrómu (kód ICD-10 - I20.0). Táto diagnóza je „pracovná“, urgentná a mala by byť objasnená v najbližších hodinách po prijatí pacienta do nemocnice. Posledné slovo tu patrí laboratórnym testom: ak sú markery nekrózy myokardu zvýšené, ide o infarkt, ak nie, o nestabilnú angínu pectoris.

Etiológia

Základom nestabilnej angíny pectoris je však, tak ako každá iná forma ischemickej choroby srdca, ateroskleróza – ukladanie cholesterolu v stene ciev, čo vedie k tvorbe plakov. Môžu rásť a prenikať dovnútra, čo v konečnom dôsledku vedie k zúženiu tepien a v dôsledku toho k hypoxii (hladovanie buniek kyslíkom). Klinika je obzvlášť výrazná so zvýšením srdcovej frekvencie, napríklad pri rýchlej chôdzi, lezení po schodoch.

Zraniteľný aterosklerotický plát vedie k nestabilnej angíne pectoris: membrána pokrývajúca jej lipidové jadro sa vplyvom rôznych faktorov stenčuje. To spúšťa reťaz reakcií - zápal, tvorba trombu. Charakteristickým klinickým príznakom je bolesť, ktorá je sprevádzaná nízkou toleranciou záťaže, dýchavičnosťou.

Príznaky nestabilnej angíny pectoris

Väčšina pacientov ku mne prichádza s typickým súborom sťažností a symptómov.

Tie obsahujú:

• bolesť za hrudnou kosťou alebo v oblasti srdca (niekedy v epigastriu, chrbte, krku);
• nepohodlie sa vyskytuje pri minimálnej fyzickej aktivite a dokonca aj v pokoji;
• "Nitroglycerín" (symptomatický) nepomáha.

Živý príklad z praxe: ak mal pacient predtým bolesti pri výstupe na štyri poschodia a bol odstránený dusičnanmi (príznak anginy pectoris), s nestabilnou formou, symptóm sa objaví po jednom schodisku, vyžaduje dve alebo tri dávky " Nitroglycerín“ a nie vždy úplne zmizne.

Ako vyšetrenie odporúčam svojim pacientom urobiť elektrokardiogram, ultrazvuk srdca a odobrať krv na markery nekrózy myokardu.

Na EKG budú viditeľné zmeny počas záchvatu: depresia segmentu ST, negatívna vlna T, arytmia je tiež možná. V interiktálnom období môže byť film normálny.

Na ultrazvuku hľadáme oblasti narušenej kontraktility myokardu, ktoré poukazujú na ischémiu.

Klasifikácia

V klinickej praxi používam (ako väčšina kardiológov) Braunwaldovu klasifikáciu nestabilnej angíny pectoris (C. Hamm, E. Braunwald).

Pomáha to:

• posúdiť závažnosť stavu pacienta;
• identifikovať riziko vzniku infarktu myokardu a náhlej smrti;
  • určiť, na ktorom oddelení (jednotka intenzívnej starostlivosti, kardiológia) pacienta hospitalizovať a ako vykonať jeho liečbu.

Klasifikácia používa 2 parametre: čas nástupu bolesti a stav.

Podľa dátumu:

• trieda I - zahŕňa novovzniknutú a progresívnu angínu pectoris. Bolestivý syndróm sa u takéhoto pacienta rozvinul prvýkrát v živote alebo sa zmenili vlastnosti predtým existujúcich záchvatov. Symptómy sa objavili 1-2 mesiace pred začiatkom liečby.
• Trieda II - anginózne záchvaty sa vyskytli pred 4 týždňami, ale za posledné 2 dni sa zdravotný stav nezhoršil.
• III trieda - Ide o akútnu bolesť na hrudníku, ktorú pacient zaznamenáva v posledných 1-2 dňoch, ale nie skôr.

V závislosti od podmienok sa rozlišujú aj 3 triedy:

• A - sekundárna nestabilná angina pectoris. Táto forma sa vyskytuje pod vplyvom vonkajších faktorov, ktoré priamo nesúvisia so srdcom: anémia, tyreotoxikóza, horúčka, hypertenzia, infekcie atď. Napríklad pred týždňom sa u jedného z mojich pacientov vyvinul bolestivý syndróm bez viditeľného poškodenia koronárnych ciev. , ale vo všeobecnosti na krvnom teste som zistila, že má znížený počet erytrocytov a hladinu hemoglobínu. Týždeň pred zistením nestabilnej angíny pectoris došlo k epizóde gastrointestinálneho krvácania.
• V - primárna nestabilná angina pectoris. Dôvodom tejto formy je stenčenie výstelky aterosklerotického plátu, jeho zraniteľnosť; lekári nazývajú túto možnosť "pravá angína" (nedochádza k pôsobeniu vonkajších (nekardiálnych) faktorov).
• S - postinfarktová angína. Najnepriaznivejší variant ochorenia sa vyvíja v prvých 2 týždňoch po infarkte. Títo pacienti majú veľmi vysoké riziko náhlej smrti.

Riziko náhlej smrti a iných smrteľných komplikácií s triedou anginy pectoris sa zvyšuje: od minimálneho pri IA (možnosť ambulantnej liečby) po maximálne pri IIIC (jednotka intenzívnej starostlivosti).

Keďže nestabilná angína je považovaná za jeden z variantov akútneho koronárneho syndrómu bez elevácie ST, odporúčam na posúdenie prognózy a rizika kardiovaskulárneho úmrtia použiť škálu GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events). Rozhodujúcu úlohu pri voľbe taktiky liečby (intervenčná intervencia alebo medikamentózna možnosť) by mala zohrávať gradácia závažnosti stavu v bodoch, a nie klinický obraz ochorenia: vysoké skóre je dôvodom pre urgentnú koronárnu angiografia.

Prvá vznikajúca forma

Spomedzi tried nestabilnej anginy pectoris považujem za dôležité vyzdvihnúť prvú, ktorá vznikla. Už z názvu je zrejmé, že sa vyvíja u osoby, ktorá predtým nebola oboznámená s týmto problémom.

V mojej praxi sa vyskytli prípady, keď pacienti považovali bolesť za prejav problémov s chrbticou, liečili sa u osteopata alebo všetko zvaľovali na pálenie záhy. Žiaľ, infarkt myokardu sa stal častým výsledkom takýchto „trápení“. Ale tomu sa dalo predísť. ako?

Aký je algoritmus poskytovania pomoci pred príchodom lekárskeho tímu?

Postihnutého položte, zabezpečte mu odpočinok, prístup na vzduch, podajte tabletu kyseliny acetylsalicylovej na žuvanie, prípadne rozpustite „Nitroglycerín“ umiestnením pod jazyk.

Čo má robiť ambulancia po príchode na zavolanie (prednemocničné štádium)?

• Anestetizujte pacienta narkotickými analgetikami.
• Zaveďte antikoagulant ("Heparín").
• Podajte úvodnú dávku druhej protidoštičkovej látky ("Clopidogrel", "Ticagrelor", "Prasugrel").
• Začnite infúziu "Nitroglycerínu" s prihliadnutím na hladinu krvného tlaku.
• Podávajte betablokátory intravenózne.
• V prípade potreby (nízka koncentrácia plynov v krvi) začnite s inhaláciou kyslíka.

Aký je rozdiel medzi nestabilným a stabilným

U toho istého pacienta sa môže striedať stabilná a nestabilná angina pectoris. Diferenciálna diagnostika (rozdiel) medzi nimi spočíva v povahe a trvaní bolesti, provokujúcom faktore a reakcii na "Nitroglycerín".

U pacientov so stabilnou angínou pectoris ("angína" je latinský názov choroby) sa záchvaty vyskytujú pri vykonávaní rovnakej fyzickej práce a zastavujú sa po užití "Nitroglycerínu" alebo ukončení záťaže. Pacienti si na to zvyknú: vedia, aké akcie môžu vyvolať záchvat, a užijú liek vopred.

S nestabilnou angínou, epizódami bolesti:

• vyskytujú častejšie;
• trvá dlhšie;
• vyprovokované minimálnou námahou alebo vyvinuté počas odpočinku;
• neprestávajte vždy po užití nitroglycerínu.

Tieto príznaky by mali u pacienta spôsobiť úzkosť, pretože naznačujú nestabilitu plaku a hrozbu srdcového infarktu.

Liečba

Liečba nestabilnej anginy pectoris zahŕňa 2 úlohy:

• zlepšiť prognózu pacienta a znížiť riziko kardiovaskulárnych komplikácií;
• odstrániť príznaky choroby.

Aktívne bojujem proti „premenovaniu“ liekov, preto vo svojej praxi používam len tie, ktoré predlžujú život pacienta a zlepšujú jeho kvalitu.

Na zlepšenie prognózy sa používajú lieky, ktoré majú dokázanú účinnosť a bezpečnosť vo veľkých klinických štúdiách.

Tie obsahujú:

• protidoštičkové činidlá;
• statíny;
• beta blokátory;
• ACE inhibítory.

Protidoštičkové látky sú povinnou skupinou liekov a používajú sa na prevenciu zablokovania krvných ciev. Štandardom starostlivosti o nestabilnú angínu pectoris je duálna protidoštičková terapia (DAPT) až do 12 mesiacov od rozvoja ochorenia. Trvanie prijatia závisí od toho, či došlo k zásahu na koronárnych artériách. Na ruskom farmaceutickom trhu sú dostupné nasledujúce lieky pre DATT: kyselina acetylsalicylová, Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel. Pri predpisovaní kombinácie bude jednou zo zložiek nevyhnutne "Aspirín" a výber druhej závisí od klinickej situácie.

Profylaktické podávanie inhibítorov protónovej pumpy (pantoprazol, ezomeprazol) na ochranu žalúdka u pacientov užívajúcich dve protidoštičkové látky nie je indikované. Výnimkou je prípad, keď osoba mala epizódu krvácania alebo peptického vredu.

Sú potrebné statíny?

Statíny sú najdiskutovanejšou triedou liekov na internete. Mnohí tvrdia, že sú škodlivé, no neexistujú dôkazy o tejto skutočnosti. V skutočnosti existujú situácie, keď predpisovanie liekov na zníženie cholesterolu nie je opodstatnené. Ak sa však lekár zaoberá koronárnou chorobou srdca (najmä nestabilnou angínou pectoris), je povinný predpísať statín, pretože liek je zahrnutý v národných liečebných odporúčaniach a medzinárodných protokoloch.

Účinok lieku je nielen zníženie hladiny cholesterolu v krvi, ale aj stabilizácia plaku. Okrem toho majú statíny protizápalové účinky. To je veľmi dôležité vzhľadom na skutočnosť, že endoteliálna dysfunkcia a systémový zápal sú základom aterosklerózy. Je dokázané, že dlhodobé podávanie vysokých dávok lieku môže viesť k regresii plaku. Odporúčané na použitie sú: "Simvastatín", "Atorvastatín", "Rosuvastatín", "Pitavastatín".

Betablokátory majú antiischemický účinok, znižujú srdcovú frekvenciu, predlžujú diastolu. Ich skoré predpisovanie na nestabilnú angínu pectoris výrazne zlepšuje prognózu života pacientov. V praxi často používam "Metoprolol sukcinát", "Bisoprolol", "Carvedilol".

ACE inhibítory sa predpisujú pacientom s arteriálnou hypertenziou, chronickým srdcovým zlyhaním alebo v prípade infarktu myokardu. Pozitívnym výsledkom ich pôsobenia je prevencia hypertrofie ľavej komory. S ischemickou chorobou srdca preukázali svoju účinnosť "Perindopril" a "Ramipril".

Ak hovoríme o liekoch na zmiernenie symptómov, potom v prípade nestabilnej angíny pectoris budú prostriedkom voľby dusičnany. V nemocnici sa podávajú intravenózne, dávku pacient užíva pomaly, s ohľadom na výšku krvného tlaku.

Okrem medikamentóznych liečebných metód sú široko používané intrakoronárne intervencie - stentovanie. Po odhalení hemodynamicky významnej stenózy (zúženie tepny o viac ako 70 %) koronárnou angiografiou je možné realizovať zavedenie stentu v rámci jedného výkonu. V upravenej časti je umiestnená kovová konštrukcia, ktorá je dutou rúrkou bunkovej štruktúry. Takýto perkutánny zásah chráni pred ťažkou kardiovaskulárnou katastrofou – infarktom.

Predpoveď: existuje šanca na zotavenie

Odpoveď na túto otázku znie sklamaním: nemožno dosiahnuť absolútne zotavenie. Ale neponáhľajte sa s panikou. V 21. storočí majú takmer všetky choroby chronický priebeh: hypertenzia, diabetes mellitus, obštrukčná choroba pľúc atď. Príčinou týchto patológií nie sú baktérie, s ktorými sa lekári úspešne naučili bojovať, ale spôsob života a ekologická situácia.

Základom koronárnej choroby srdca je ateroskleróza, ktorá sa začína rozvíjať narodením človeka. Nestabilná angína je akútnym prejavom tohto procesu. Odstránením symptomatológie stentovaním neodstránime hlavnú príčinu. Aby sa zabránilo novým exacerbáciám, je potrebné neustále užívať lieky, ktoré zabraňujú progresii patológií.

Všetci pacienti chcú obmedziť svoje lieky na minimum a niektorí prestanú liečbu, keď sa budú cítiť lepšie. Prepustenie z nemocnice v ich chápaní znamená oslobodenie od drog, pretože už niet bolesti. Bohužiaľ, takéto rozhodnutie sa často obracia proti nim s hroznými následkami – nemocničným lôžkom a život ohrozujúcimi komplikáciami.

Na záver by som chcel dodať, že srdcovo-cievne choroby sa nedajú vždy poraziť, ale je celkom možné im predchádzať. Kontrola hmotnosti, odvykanie od fajčenia, pravidelná fyzická aktivita a normálne hladiny cholesterolu a glukózy vám pomôžu bojovať o vaše zdravie.

Vzdelávanie pacienta je dôležitou súčasťou mojej práce. Každý si robí svoje a moje je pomáhať ľuďom zbaviť sa problémov so srdcom.Keďže sa to dá urobiť iba v počiatočných štádiách vývoja patológie alebo v štádiu vzniku predispozície k nej, venujem veľkú pozornosť otázkam výživy, životného štýlu a skríningu. Len tak – spoločne – môžeme výrazne zlepšiť zdravie národa.