Symptómy, formy a liečba fibrilácie predsiení (fibrilácia predsiení)

Čo to je?

Fibrilácia predsiení je porucha rytmu, pri ktorej sa svalové vlákna danej časti srdca sťahujú nielen mimo prevádzky, ale aj s obrovskou frekvenciou - od 300 do 600 úderov za minútu. V tomto prípade je proces nekonzistentný, chaotický a vedie aj k dysfunkcii komôr. Navonok sa takýto „tanec“ srdca prejavuje zvýšením srdcovej frekvencie. To posledné je často ťažké cítiť, pretože sa zdá, že bliká. Práve toto porovnanie dalo patológii druhé meno - fibrilácia predsiení.

Vedľa znenia diagnózy na potvrdení o práceneschopnosti nájdete v ICD 10. revíziu kód I 48 patriaci fibrilácii predsiení.

Musíme priznať, že napriek obrovskému pokroku v medicíne v liečbe tohto ochorenia zostáva kľúčovou príčinou mŕtvice, srdcového zlyhania a náhlej smrti. Zároveň sa predpokladá nárast počtu takýchto pacientov. To je spojené so zvýšením priemernej dĺžky života, a teda s počtom starších ľudí trpiacich arytmiou.

Aký je rozdiel medzi fibriláciou a flutterom

Chcem upozorniť, že je bežnou chybou identifikovať tieto dve poruchy rytmu. V skutočnosti má fibrilácia predsiení a flutter predsiení rôzny pôvod a prejavy. Prvý sa vyznačuje:

• chaotická kontrakcia kardiomyocytov (buniek srdcového svalu) s rôznymi intervalmi medzi nimi;
• prítomnosť viacerých ložísk umiestnených v ľavej predsieni a vytvárajúcich mimoriadne patologické výboje.

Trepotanie - ľahšia verzia arytmie. Hoci tepová frekvencia dosahuje 200-400 úderov za minútu, srdce bije v rovnaký čas v pravidelných intervaloch. Je to možné vďaka koordinovanej kontrakcii svalových vlákien, pretože impulzy pochádzajú z jedného ohniska excitácie. Viac o tomto type narušenia rytmu si môžete prečítať tu.

Prevalencia v spoločnosti

Tachystolická fibrilácia predsiení, najbežnejšia forma, sa vyskytuje u 3 % dospelých vo veku 20 a viac rokov. Navyše, starší ľudia trpia touto chorobou vo väčšej miere. Tento trend je spôsobený niekoľkými faktormi:

• zvýšenie priemernej dĺžky života;
• včasná diagnostika asymptomatických foriem patológie;
• vývoj sprievodných ochorení, ktoré prispievajú k vzniku fibrilácie predsiení.

Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie bola v roku 2010 patológia zistená u 33,5 milióna obyvateľov planéty.

Zistilo sa, že riziko ochorenia u žien je o niečo nižšie ako u mužov. Zároveň sú však tí prví častejšie náchylní na mŕtvicu, majú väčší počet sprievodných ochorení a výraznú kliniku fibrilácie.

Príčiny ochorenia a genetické aspekty

Chcem poznamenať, že je veľmi dôležité rozlíšiť skutočnú príčinu fibrilácie predsiení od faktorov, ktoré prispievajú iba k prejavu ochorenia.

Patológia je založená na genetickej mutácii, druhu "rozpadu". Aj keď neexistujú žiadne sprievodné kardiovaskulárne riziká, šanca na získanie fibrilácie predsiení u pacientov s takýmto defektom DNA je veľmi vysoká.

V súčasnosti existuje asi 14 variantov zmien v genotype, ktoré vedú k poruchám rytmu. Predpokladá sa, že najbežnejšia a najvýznamnejšia mutácia sa nachádza na chromozóme 4q25.

V tejto situácii dochádza ku komplexnému porušeniu štruktúr a funkcií predsieňového myokardu - dochádza k jeho prestavbe.

V budúcnosti sa plánuje uchýliť sa k pomoci genómovej analýzy, ktorá zlepší prognózu ochorenia a zníži invaliditu v dôsledku včasnej diagnostiky patológie a včasnej liečby.

Diagnostika

Najinformatívnejšou metódou na diagnostiku fibrilácie predsiení je EKG.

Predtým však lekár odoberie anamnézu. Dôležitými informáciami budú informácie o:

• podobné poruchy rytmu u najbližších príbuzných;
• sprievodné ochorenia, napríklad patológia pľúc, štítnej žľazy, gastrointestinálneho traktu;
• počiatočné prejavy menopauzy u žien.

Ak si pacient sám všimol nepravidelnosť pulzu, lekár sa opýta, ako dlho boli tieto zmeny pozorované a či boli vykonané pokusy o ich odstránenie. Nasleduje fyzikálne vyšetrenie, ktoré okamžite umožní diferenciálnu diagnostiku s flutterom. Skutočne, pri fibrilácii predsiení sa srdcové údery vyskytujú v rôznych intervaloch.

Jej počúvanie odhalí neúčinnosť kontrakcií nášho „motora“. To znamená, že srdcová frekvencia určená v tomto prípade sa bude líšiť od srdcovej frekvencie palpovanej na zápästí. Pozornosť upúta aj „plávajúca“ hlasitosť prvého tónu. Bez ohľadu na to, aké informatívne je fyzikálne vyšetrenie, napriek tomu v mnohých prípadoch s ťažkou tachykardiou nemôže lekár pochopiť príčinu ochorenia a vyvodiť záver o nepravidelnosti rytmu. Potom príde na pomoc kardiogram.

EKG príznaky

Vyšetrenie pacienta, najmä v starobe, pomocou EKG by sa malo vykonávať pri každej návšteve lekára. To môže výrazne znížiť počet následkov fibrilácie predsiení (ischemická cievna mozgová príhoda, akútne srdcové zlyhanie) a zlepšiť diagnostiku jej latentných (asymptomatických) a paroxyzmálnych foriem. Preto, keď vám odporučia, aby ste tento postup absolvovali ambulantne alebo v nemocnici, nemôžete odmietnuť, pretože mnohí pacienti nepociťujú žiadne prerušenia v práci srdca predtým, ako dôjde k "cievnej katastrofe".

Vyvíjajú sa nové techniky, ktoré umožnia nezávisle identifikovať porušenia. Napríklad nositeľné kožné rekordéry, smartfóny s EKG elektródami, monitory krvného tlaku so vstavanými algoritmami na detekciu arytmií.

Ale všetky sú stále nižšie v stupni informačného obsahu ako tradičný kardiogram, na ktorom sa počas fibrilácie predsiení nachádzajú tieto zmeny:

• neexistuje vlna P;
• intervaly R-R, ktoré sú zodpovedné za rytmus komôr, majú rôzne dĺžky;
• sú tam vlny ff, považovaný za hlavný príznak choroby.

Upozorňujem na skutočnosť, že na diagnostikovanie paroxyzmálnej formy patológie by ste sa mali uchýliť buď k dennému krátkodobému záznamu EKG, alebo k nepretržitému monitorovaniu Holtera.

Nižšie uvedená fotografia zobrazuje príklady filmov ľudí s fibriláciou predsiení.

Klasifikácia fibrilácie predsiení

V súčasnosti existujú tri klasifikácie fibrilácie predsiení, ktoré používajú praktizujúci kardiológovia. Patológia je rozdelená podľa:

• forma (myslí sa trvanie arytmie, to znamená paroxysmálna, konštantná, pretrvávajúca);
• dôvod jeho výskytu, alebo skôr faktorom, ktorý prispieva k jeho rozvoju;
• závažnosť, berúc do úvahy závažnosť symptómov, ktoré sprevádzajú porušenie srdcového rytmu.

Takáto distribúcia je mimoriadne dôležitá, pretože umožňuje lekárovi v budúcnosti určiť najefektívnejší spôsob liečby choroby a predchádzať jej sekundárnym komplikáciám.

Formuláre

V národných kardiologických usmerneniach existuje 5 foriem fibrilácie predsiení:

• prvý identifikovaný;
• paroxysmálny;
• vytrvalý;
• dlhodobo perzistentné;
• konštantný.

U niektorých pacientov má ochorenie progresívny charakter, to znamená, že zriedkavé krátkodobé záchvaty arytmií sa postupne zvyšujú a predlžujú. Ako ukazujú klinické skúsenosti, táto situácia končí rozvojom trvalých srdcových arytmií. Iba 2-3% pacientov sa môže "pochváliť" periodickým blikaním počas 10-20 rokov.

V tej istej časti by som chcel spomenúť atypickú formu patológie zahrnutú do Frederickovho syndrómu. Popísané ochorenie patrí do kategórie tachyarytmií, ktoré sa prejavujú zvýšením srdcovej frekvencie a rôznymi intervalmi medzi údermi. Ale tento extrémne zriedkavý typ patológie, ktorý sa vyskytuje u 0,6-1,5% pacientov, sa považuje za normosystolický a niekedy bradystolický. To znamená, že srdcová frekvencia bude buď v normálnom rozmedzí - 60-80 úderov / min, alebo menej ako 60 úderov / min.

Frederickov syndróm je kombináciou fibrilácie a atrioventrikulárnej blokády III. stupňa. To znamená, že výtok z predsiení jednoducho nedosiahne komory, tie sú vzrušené z vlastného kardiostimulátora.

Takýto vývoj udalostí je možný, ak má pacient závažné organické patológie srdca, napríklad ischemickú chorobu srdca, srdcový infarkt, myokarditídu, kardiomyopatiu.

Prvý identifikovaný

Prvýkrát sa uvažuje o fibrilácii predsiení, ktorá je momentálne diagnostikovaná a o jej skoršom odhalení sa nehovorí. Tento typ fibrilácie predsiení môže byť paroxyzmálny aj konštantný, asymptomatický a s výrazným klinickým obrazom.

Mali by ste si uvedomiť, že táto klasifikačná forma poruchy srdcového rytmu je priradená bez ohľadu na trvanie ochorenia, ktoré je ťažké posúdiť pri absencii záchvatov dýchavičnosti a búšenia srdca a závažnosti jeho prejavov. A rád by som poznamenal, že keď znova vyhľadáte lekársku pomoc pre túto patológiu, predpona "novo odhalená" sa už v znení diagnózy neobjaví.

Paroxysmálne

Paroxyzmálna fibrilácia predsiení je taká, ktorá sa náhle začne a sama zmizne v priebehu 1-2 dní. Hoci existujú záchvaty fibrilácie predsiení, ktoré pretrvávajú až 7 dní, označujú sa aj za túto formu patológie.

S týmto priebehom ochorenia pacienti pravidelne pociťujú prerušenia činnosti srdca sprevádzané dýchavičnosťou, bolesťou na hrudníku, slabosťou, závratmi, kolísaním krvného tlaku. Niekedy sa na pozadí týchto paroxyzmov vyvinú stavy pred mdlobou.

Vytrvalý

Pretrvávajúca fibrilácia predsiení je fibrilácia predsiení, ktorá trvá dlhšie ako týždeň. Patria sem aj záchvaty, ktoré sa odstránia až v dôsledku kardioverzie alebo účinku liekov po 7 dňoch alebo viac.

V praxi je niekedy mimoriadne ťažké rozlíšiť medzi paroxyzmálnymi a perzistentnými typmi, pretože nie vždy je možné, aby lekár a pacient vykonali takú dlhú kontrolu EKG. Potom vznikajú určité ťažkosti pri výbere najúčinnejšej taktiky liečby. V mnohých prípadoch dochádza k striedaniu týchto dvoch foriem porúch rytmu.

Dlhodobo perzistentné

Dlhodobá perzistujúca fibrilácia predsiení alebo perzistujúca „prenasleduje“ pacienta rok, niekedy aj dlhšie. Podmienkou takejto formulácie diagnózy je, aby pre takého pacienta kardiológ zvolil stratégiu kontroly srdcového rytmu. Zároveň po určitom čase po nástupe patológie človek v pokoji prestane cítiť charakteristické symptómy. Klinika sa stáva výraznou iba v čase fyzickej námahy.

V takejto situácii je pre lekárov bez príslušnej anamnézy alebo zdravotnej dokumentácie takmer nemožné určiť dĺžku trvania nástupu arytmie alebo objavenie sa jej posledného záchvatu.

Neustále

Dlhodobo pretrvávajúce ochorenie, pri ktorom sa lekár a pacient rozhodli nepodniknúť kroky smerujúce k obnoveniu normálneho sínusového rytmu, následne dostáva iný názov. Od tohto momentu sa to nazýva trvalá forma fibrilácie predsiení.

Táto situácia je možná aj v prípade, že pokusy o "opravu" srdcového tepu už boli vykonané, ale zlyhali. Potom sa intervenčné transkatétrové rádiologické technológie jednoducho nepoužívajú.

A keď si to pacient rozmyslí a súhlasí s opatreniami, ktoré povedú ku kontrole rytmu, trvalá forma sa opäť zmení na dlhodobú pretrvávajúcu.

Klinická klasifikácia (v dôsledku patológie)

Klinická klasifikácia je určená na odlíšenie fibrilácie predsiení podľa spúšťacích faktorov, to znamená sprievodných ochorení alebo stavov, ktoré zvyšujú riziko arytmie. Koniec koncov, aj keď to bolo povedané vyššie o genetickej príčine patológie, to vôbec neznamená, že sa nevyhnutne rozvinie. Aby sa mutácia prejavila, treba ju „dotlačiť“.

V tabuľke sú uvedené situácie, ktoré prispievajú k rozvoju určitých typov fibrilácie.

Poznamenávam, že toto rozdelenie fibrilácie predsiení podľa typu je určené na úpravu algoritmov na liečbu choroby.

Upravená stupnica EAPC

Táto stupnica sa používa na hodnotenie kvality života pacienta, to znamená, že zohľadňuje, do akej miery príznaky ochorenia zasahujú do jeho každodennej práce. Závažnosť klinického obrazu skutočne závisí aj od taktiky liečby fibrilácie predsiení.

Minimálne príznaky sa pozorujú u 25-40% pacientov, 15-30% - zaznamenávajú výrazné nepohodlie a prudké obmedzenie fyzickej aktivity na pozadí prejavov patológie.

Tabuľka ukazuje závažnosť fibrilácie predsiení.

Liečba fibrilácie predsiení (fibrilácia predsiení).

Liečba fibrilácie predsiení by sa mala vykonávať komplexným spôsobom, to znamená, že je potrebné komunikovať s lekármi primárnej starostlivosti (terapeutmi, rodinnými lekármi), na ktorých sa pacienti obracajú predovšetkým o pomoc, a užšími odborníkmi (kardiológovia, kardiochirurgovia ). Iba s týmto prístupom a neustálym tréningom pacienta v taktike správania v tejto patológii je možné dosiahnuť pozitívne výsledky.

Pri výbere terapeutických opatrení sa berú do úvahy tieto faktory:

• hemodynamická stabilita (ukazovatele krvného tlaku), závažnosť klinického obrazu;
• prítomnosť sprievodných kardiovaskulárnych a iných ochorení (tyreotoxikóza, sepsa atď.), Ktoré zhoršujú priebeh arytmie;
• riziko vzniku cievnej mozgovej príhody a potreba v tejto súvislosti predpisovať lieky, ktoré zriedia krv (antikoagulanciá);
• Srdcová frekvencia a dôležitosť zníženia tohto ukazovateľa;
• symptomatológia patológie a možnosť obnovenia sínusového rytmu.

Až po komplexnom zhodnotení stavu pacienta sa rozhoduje o taktike jeho ďalšieho manažmentu.

Prevencia mŕtvice

Už dávno je dokázané, že fibrilácia predsiení výrazne zvyšuje riziko ischemických mozgových príhod. K tomu dochádza v dôsledku tvorby krvných zrazenín v komorách srdca, po ktorých nasleduje ich migrácia do ciev mozgu.

Preto liečba trvalej formy fibrilácie predsiení, ako aj iných typov ochorenia, zahŕňa užívanie liekov na riedenie krvi.

Predtým boli v takejto situácii prakticky nekontrolovateľne každému predpisované protidoštičkové látky ("Aspirín-kardio", "Kardiomagnet". Ale v súčasnosti je dokázaná ich neúčinnosť v prevencii tromboembólie. Teraz sa uchyľujú k použitiu antagonistov vitamínu K ("Warfarín") a nových antikoagulancií, ktoré nie sú antagonistami vitamínu K ("Apixaban", "Dabigatran"). Okrem toho je vymenovanie poslednej skupiny liekov sprevádzané nižším rizikom hemoragických mozgových príhod (intracerebrálne krvácanie).

Monitorovanie srdcovej frekvencie

Praktizujúci kardiológovia používajú na boj s fibriláciou predsiení dve kľúčové stratégie. Jeden z nich je zameraný na kontrolu srdcovej frekvencie a druhý na obnovenie fyziologického sínusového rytmu. Ako si viete predstaviť, výber taktiky závisí od mnohých faktorov. Ide o vek pacienta, dĺžku ochorenia a prítomnosť závažných komorbidít.

Liečba chronickej formy fibrilácie predsiení u starších ľudí je najčastejšie založená na prvej z vyššie uvedených metód a môže výrazne znížiť prejavy ochorenia, zlepšiť každodennú aktivitu pacientov.

Odstránenie útoku

Rýchle zníženie srdcovej frekvencie môže byť potrebné na pozadí novo diagnostikovanej fibrilácie as reverzibilnými tachysystolami, ktoré sa vyskytujú na pozadí anémie, infekčných patológií, dekompenzovanej tyreotoxikózy.

V takejto situácii sa liekmi voľby stávajú beta-blokátory (Bisoprolol, Concor) a blokátory vápnikových kanálov (Diltiazem, Verapamil), pretože majú rýchly účinok a ovplyvňujú tonus sympatiku.

V prípade zníženia ejekcie krvi z komôr, keď je arytmia kombinovaná so srdcovým zlyhaním, sa zvyčajne používa kombinácia beta-blokátorov a digitalisových liekov ("Digoxin", "Digitoxín"). A u pacientov s nestabilnou hemodynamikou sa uchyľujú k intravenóznemu podávaniu "Amiodaronu", čo je antiarytmické činidlo.

Prostriedky na neustále prijímanie

Ak dôjde k núdzovému poklesu srdcovej frekvencie, potom samozrejme existuje aj dlhodobá verzia tohto typu terapie.

Najčastejšie na spomalenie srdcovej frekvencie siahajú po monoterapii betablokátormi (Metoprolol, Nebivolol, Esmolol, Carvedilol), ktoré dobre znášajú pacienti v akomkoľvek veku, bez ohľadu na prítomnosť sínusového rytmu či fibrilácie.

Blokátory kalciových kanálov, medzi ktoré patrí Verapamil a Diltiazem, aj keď poskytujú kontrolu srdcovej frekvencie a lepšie eliminujú symptómy ochorenia, čím zvyšujú toleranciu záťaže, sú stále kontraindikované pri chronickom srdcovom zlyhaní sprevádzanom zníženou komorovou ejekciou.

Ďalšou skupinou liekov predpísaných na dlhodobé užívanie sú srdcové glykozidy - "Digoxin" a "Digitoxín", ktoré majú pri nesprávnom dávkovaní dosť toxický účinok.

Antiarytmikum "Amiodaron", ku ktorému patria analógy "Cordaron", sa považuje za rezervný liek. Jeho "služby" sa používajú veľmi zriedkavo, pretože jeho činnosť spôsobuje veľa vedľajších účinkov mimo srdca.

Aby sme to zhrnuli: na dosiahnutie cieľovej úrovne srdcovej frekvencie, ktorá je v rozmedzí 110 úderov / min, sa výber prostriedkov uskutočňuje individuálne, berúc do úvahy sprievodné patológie. A jeho vymenovanie začína minimálnou dávkou, ktorá sa postupne zvyšuje, kým sa nedosiahne požadovaný účinok.

Obnova rytmu (kardioverzia)

V núdzových situáciách, keď sú u pacienta pozorované nestabilné hemodynamické parametre, majú kardiológovia právo rozhodnúť o obnovení sínusového rytmu. Podobnú taktiku je možné zvoliť s obvyklým súhlasom pacienta, ktorého fibriláciu predsiení pri zachovaní normálnej srdcovej frekvencie sprevádza živý klinický obraz (dýchavičnosť, búšenie srdca, slabosť, mdloby).

Analogicky s vyššie uvedenou stratégiou má aj tento liečebný algoritmus urgentné a dlhodobé opatrenia. A samotná kardioverzia môže byť elektrická a medikamentózna.

Núdzová metóda

Núdzová kardioverzia sa delí na farmakologickú a elektrickú.

Existujú opakované experimentálne potvrdenia účinnosti antiarytmík na návrat sínusového rytmu u 50 % pacientov s rozvojom paroxyzmu fibrilácie predsiení. Zároveň nie je potrebné vykonávať školenie, na rozdiel od hardvérovej metódy, to znamená, že nie je potrebné pôst a vymenovanie sedatív. Finančné prostriedky použité v tomto postupe zahŕňajú: "Dofetilid", "Flekainid", "Propafenón", "Amiodarón" atď.

Bola vyvinutá metóda, ktorá umožňuje pacientom upraviť si tepovú frekvenciu sami doma, takzvaná terapia „pilulkou vo vrecku“. Na tento účel sú vhodné "Flekainid", "Propafenón".

Elektrická kardioverzia s jednosmerným prúdom sa volí ako hlavná metóda u pacientov s výraznými hemodynamickými poruchami s nástupom paroxyzmu fibrilácie predsiení.

Dlhodobé užívanie drog

Dlhodobé užívanie antiarytmík má za cieľ znížiť počet symptómov spojených s fibriláciou predsiení a zlepšiť celkový stav pacienta. Pred výberom tejto taktiky však lekár posúdi závažnosť ochorenia, riziko vedľajších účinkov a samozrejme názor samotného pacienta.

Hlavné lieky používané v tomto prípade sú:

• "Amiodarón";
• dronedaron;
• flekainid a propafenón;
• chinidín a disopyramid;
• sotalol;
• dofetilid.

Výber lieku sa uskutočňuje až po komplexnom vyšetrení pacienta a pri zohľadnení prítomnosti sprievodných patológií. Napríklad "Dronedarone" je kontraindikovaný pri chronickom zlyhaní srdca.

Katétrová ablácia

Katéter a rádiofrekvenčná ablácia (RFA) sú v skutočnosti chirurgické metódy, pri ktorých dochádza k izolácii spúšťacích zón v pľúcnych žilách a „kauterizácii“ arytmogénnych oblastí v ľavej predsieni, teda oblastí myokardu, ktoré môžu generovať tzv. veľmi patologické výtoky.

Táto metóda obnovy sínusového rytmu sa považuje za najúčinnejšiu u pacientov s paroxyzmálnou, pretrvávajúcou a dlhodobou perzistujúcou fibriláciou sprevádzanou výrazným klinickým obrazom.Všimnite si, že k postupu sa pristupuje až po objektívne neúspešnej liečbe antiarytmikami.

Rizikové faktory a súvisiace choroby

Dostávame sa teda k diskusii o patológiách, ktoré môžu „postrčiť“ rozvoj fibrilácie predsiení a zvýšiť počet jej relapsov a komplikácií. Ak tieto rizikové faktory včas identifikujete a šikovne sa s nimi vysporiadate, môžete sa ďalej vyhnúť mnohým problémom, ktoré vznikajú pri liečbe srdcových arytmií.

Choroby, ktoré vyvolávajú fibriláciu predsiení, zahŕňajú:

• chronické srdcové zlyhanie;
• arteriálna hypertenzia;
• patológia chlopňového aparátu srdca;
• cukrovka;
• obezita;
• ochorenia dýchacích ciest (CHOCHP, spánkové apnoe, to znamená zástava dýchania atď.);

chronické ochorenie obličiek.

Prevencia: čo by mal pacient vedieť?

Žiaľ, špecifická prevencia fibrilácie predsiení neexistuje, pretože ešte neboli vyvinuté lieky a technológie, ktoré by dokázali bojovať proti genetickým mutáciám. Preto zostáva v rámci možností len predchádzať vzniku chorôb, ktoré vyvolávajú rozvoj arytmií.