Srdcové glykozidy: názvy a vlastnosti liečiv

Klasifikácia a názvy liekov

Srdcové glykozidy (CG) patria do skupiny kardiotonických (zlepšujúcich kontraktilnú aktivitu a zvyšujúcich výkonnosť srdca) liečiv.

Všetky SG sú látky rastlinného pôvodu. Teraz bolo pridelených asi 350 položiek liekov s kardiotonickou aktivitou, ale len niekoľko desiatok sa používa v medicíne. Syntetické glykozidy sa v niektorých krajinách používajú len v obmedzenej miere.

SG klasifikácia podľa pôvodu:

1. Drogy skupiny náprstníkov (Digitalis):
   1. Fialová - digitoxín (v posledných rokoch sa nepoužíva);
   2. Vlna - digoxín, celanid;
2. Skupina Strophanthus:
   1. strofantín K;
   2. etrofantín G;
3. Prípravky konvalinky (Convallaria majalis):
   1. Korglikon;
   2. tinktúra konvalinky;
4. Jarná skupina adonis (Adonis vernalis):
   1. Infúzia byliny adonis.

Charakteristika SG podľa ich farmakokinetických vlastností:

1. Nepolárne - lipofilné (Digitoxín). Takmer úplne sa adsorbujú v gastrointestinálnom trakte, pevne sa viažu na albumín krvnej plazmy a podliehajú enterohepatálnej cirkulácii. Majú veľmi výrazný kumulatívny účinok. Začnú pôsobiť za 1,5-2 hodiny, z tela sa vylúčia za 14-21 dní
2. Stredne polárne (Digoxin, Celanid). Majú dobrú absorpciu, viažu sa na bielkoviny o 20-30%, čiastočne biotransformované v pečeni, vylučované stolicou a močom. Môžu sa hromadiť v tele. Nástup účinku je po 30-120 minútach (pri parenterálnom podaní - 5-30 minút), úplná eliminácia sa pozoruje po 5-7 dňoch.
3. Polárne (Strofantin, Korglikon). Zle sa adsorbujú v gastrointestinálnom trakte (určené hlavne na intravenózne podanie), nemetabolizujú sa a vylučujú sa v nezmenenej forme obličkami. Majú kumulatívne (akumulačné) schopnosti. Nástup účinku nastáva za 5-10 minút, eliminácia za 1-3 dni.

Moderný výskum farmakognózie je zameraný na vývoj chemických metód premeny prírodných glykozidov na liečivá so zlepšenými farmakoterapeutickými vlastnosťami, pestovanie rastlín so zvýšeným obsahom SG agrotechnickými metódami a hľadanie nových metód získavania surovín pre liečivá. .

Zoznam liekov zo srdcových glykozidov rastlinného pôvodu:

• strofantín;
• digoxín;
• digitoxín;
• Korglikon;
• celanid;
• Adonizidy.

Aj v klinickej praxi sa používajú semisyntetické SG - Methylazid, Acetyldigoxin.

Lieky sú dostupné vo forme tabliet alebo ampuliek na intravenózne podanie.

Mechanizmus akcie

Srdcové glykozidy sú komplexné bezdusíkové zlúčeniny rastlinného pôvodu so selektívnym kardiotonickým účinkom (môžu zvýšiť kontraktilitu myokardu, mozgovú príhodu a minútový objem krvi bez zvýšenia spotreby kyslíka).

Molekula glykozidu sa skladá z dvoch častí:

1. Glykón je cukor, ktorý určuje farmakokinetiku liečiva (schopnosť rozpúšťať sa vo vode, tukoch, kyselinách, prechod cez bunkovú membránu, rýchlosť absorpcie v tráviacom trakte, pevnosť väzby s plazmatickými proteínmi, afinita k receptorom).
2. Aglykón je štruktúra, ktorá je zodpovedná za mechanizmus účinku a farmakodynamiku (priamo za klinické účinky užívania látky).

Pri vstupe do tela SG interagujú s receptormi nazývanými endodigins, ktoré sa nachádzajú v myokarde, kostrových svaloch, vláknach hladkého svalstva, pečeni, obličkách a krvných bunkách.

Kardiotonický mechanizmus účinku srdcových glykozidov je spojený so schopnosťou:

• inhibovať aktivitu Na-K-ATP-ázy (enzým zodpovedný za sodíkovo-draslíkovú pumpu), čím sa znižuje repolarizácia buniek;
• tvoriace komplexy s iónmi Ca²⁺ transportovať ich vo vnútri kardiomyocytu;
• stimulujú uvoľňovanie iónov zo sarkoplazmatického retikula do voľnej cytoplazmy.

V dôsledku týchto procesov sa zvyšuje koncentrácia funkčne aktívneho Ca.²⁺ vnútri kardiomyocytu. Tento ión neutralizuje komplex troponín-tropomyozín a uvoľňuje aktínový proteín, ktorý interaguje s myozínom a tvorí základ srdcovej kontrakcie. Okrem toho ióny Ca²⁺ aktivovať myozín ATP-ázu, ktorá dodáva kontraktilnému procesu potrebnú energiu.

Vplyv Ca iónov²⁺ na srdcovú činnosť:

• Zvýšená srdcová frekvencia;
• zrýchlenie srdcovej frekvencie;
• Zvýšená excitabilita myokardu a automatizmus kardiostimulátora.

V dôsledku toho sa pod vplyvom srdcových glykozidov práca srdca stáva ekonomickejšou, pretože optimalizujú využitie ATP a potrebu kyslíka.

Farmakologické účinky užívania glykozidov:

1. Pozitívny inotropný účinok. Sila kontrakcií myokardu sa zvyšuje, systola sa skracuje, v dôsledku čoho sa zdvihový objem krvi a srdcový výdaj vrátia do normálu. Čiastočne kvôli uvoľňovaniu katecholamínov a zvýšeniu tonusu sympatického nervového systému.
2. Negatívny chronotropný účinok. Predĺženie diastoly (čas odpočinku myokardu a naplnenie koronárnych ciev krvou) a zníženie srdcovej frekvencie.
3. Negatívny dromotropný účinok. Spomalenie prechodu impulzu cez vodivú sústavu srdca (od sínusu do atrioventrikulárneho uzla).
4. Diuretický účinok. U pacientov s dekompenzovaným srdcovým zlyhaním a zadržiavaním tekutín v tele v dôsledku zlepšenej renálnej cirkulácie a inhibície reabsorpcie Na iónov⁺ v distálnych tubuloch sa zvyšuje denná diuréza.
5. Sedácia.
6. Posilnenie črevnej motility, tonusu žlčníka.

Hemodynamické účinky užívania srdcových glykozidov:

• Posilnenie a skrátenie trvania systoly;
• Zvýšenie minútového objemu krvi, ejekčnej frakcie ľavej komory;
• Predĺženie diastoly;
• Zníženie srdcovej frekvencie (účinok na vagusový nerv);
• Približovanie sa k normálnej veľkosti srdca;
• Zníženie venózneho tlaku;
• Optimalizácia prekrvenia srdcového svalu (zlepšenie subendokardiálneho prietoku krvi, reologické vlastnosti krvi);
• Zníženie objemu cirkulujúcej krvi, spotreba kyslíka myokardom;
• Normalizácia tlaku v cievach malého kruhu, zníženie rizika pľúcneho edému, zlepšenie výmeny plynov, saturácia krvi kyslíkom;
• Odstránenie edému.

Indikácie a kontraindikácie

Indikácie pre použitie SG:

1. Akútne a chronické srdcové zlyhanie v dôsledku zhoršenej kontraktilnej aktivity. (Najčastejšie sa glykozidy predpisujú pacientom s kongestívnym CHF II, III alebo IV funkčnej triedy).
2. Fibrilácia predsiení (tachysystolická forma);
3. Paroxyzmálna, supraventrikulárna, predsieňová tachykardia;
4. Vegeta-vaskulárna kardioneuróza.

Zoznam kontraindikácií pre použitie srdcových glykozidov:

• Ťažká bradykardia;
• Atrioventrikulárny blok II-III stupeň;
• Morgagni-Adams-Stokesov syndróm, WPW;
• Polytopický extrasystol;
• Srdcové zlyhanie s diastolickou dysfunkciou;
• Akútny koronárny syndróm;
• Syndróm chorého sínusu (bez nainštalovaného kardiostimulátora);
• Infekčná myokarditída;
• Konstriktívna perikarditída;
• ventrikulárna tachykardia;
• Nerovnováha elektrolytov: hypokaliémia, hyperkalcémia;
• Stenóza mitrálnej chlopne;
• Hypertrofická kardiomyopatia (obštrukčná forma);
• Aneuryzma hrudnej aorty;
• Hypertrofická subaortálna stenóza;
• tamponáda srdca;
• syndróm karotického sínusu;
• Reštriktívna kardiomyopatia;
• Arytmie spôsobené intoxikáciou glykozidmi v anamnéze;
• Chronické zlyhanie obličiek s programovanou hemodialýzou;
• Precitlivenosť na akékoľvek srdcové glykozidy.

Tieto lieky vyžadujú individuálny výber dávky (pri dlhodobej terapii sa titruje 7-10 dní) a pravidelné sledovanie klinického stavu pacienta (EKG, krvné elektrolyty - K, Ca, Mg).

Ak je potrebné intravenózne podanie, dávka lieku sa rozdelí na 2-3 dávky.

Úprava dávky je potrebná u pacientov s:

1. Choroby štítnej žľazy. Pri hypotyreóze je potrebné znížiť dávku srdcových glykozidov. V prípade tyreotoxikózy existuje relatívna rezistencia na SG.
2. Malabsorpčný syndróm, krátke črevo. V dôsledku zhoršenej absorpcie lieku je potrebné zvýšiť dávku.
3. Závažná respiračná patológia (zvýšená citlivosť na glykozidy).
4. Nerovnováha elektrolytov. Vysoké riziko vzniku intoxikácie digitalisom a arytmií.

U starších pacientov a oslabených pacientov sa doba eliminácie lieku predlžuje, čo zvyšuje riziko vedľajších účinkov a predávkovania.

Interakcia glykozidov s inými liečivými látkami vyžadujúca úpravu dávky:

1. Adrenomimetiká - Epinefrín, selektívne β-agonisty (nekompatibilné, riziko arytmií);
2. Aminazín znižuje účinnosť SG;
3. Anticholínesterázové lieky - Proserin, Physiostigmine (zvýšenie bradykardie);
4. Glukokortikosteroidy - Hydrokortizón, Prednizolón (zvýšenie frekvencie vedľajších účinkov);
5. Diuretiká - Furosemid, Trifas (zvyšujú účinok SG);
6. Paracetamol (zníženie vylučovania glykozidov obličkami);
7. β-blokátory a antagonisty Ca²⁺-kanály (výskyt bradykardie a úplného srdcového bloku).

Vedľajšie účinky a príznaky predávkovania

Počas liečby srdcovými glykozidmi, ako aj inými liekmi, existuje riziko vedľajších reakcií:

1. Poruchy rytmu a vedenia (sínusová bradykardia, blokáda, ventrikulárna fibrilácia);
2. Poruchy krvného systému - eozinofília, trombocytopénia, agranulocytóza;
3. Alergické prejavy - svrbenie, hyperémia, vyrážky (erytematózne, papulózne), žihľavka, Quinckeho edém.
4. Gynekomastia (zväčšenie mliečnych žliaz) u mužov v dôsledku estrogénnej aktivity SG;
5. Duševné poruchy – depresia, sluchové a zrakové halucinácie, poruchy pamäti, zmätenosť;
6. Neurologické symptómy - migrény, asténia, vertigo, poruchy spánku, nočné mory, apatia alebo nervové vzrušenie, myalgia;
7. Rozmazané videnie (výsledok retrobulbárnej neuritídy), fotofóbia, efekt žiary okolo predmetov, zhoršené vnímanie farieb (vidieť všetko v žltozelenom alebo šedomodrom rozsahu);
8. Nedostatok chuti do jedla, bolesť brucha, nevoľnosť, nedostatočný viscerálny prietok krvi, ischémia čriev.

Ak sú prekročené odporúčané dávky, SG vykazujú svoju toxicitu a sú schopné narušiť metabolické procesy, čo spôsobuje zadržiavanie Ca²⁺ v cytoplazme v dôsledku problémov s jeho odstránením z bunky. Zároveň klesá množstvo ATP, glykogénu, bielkovín, draslíka, horčíka a metabolizmus sa posúva na anaeróbnu stranu. Zhoršuje sa relaxácia myokardu v diastole, klesá tepový objem krvi, zvyšuje sa pre- a afterload.

Nedodržanie pravidiel liečby glykozidmi (vlastné zvyšovanie dávky alebo skracovanie intervalov medzi dávkami) je spojené s rozvojom symptómov predávkovania:

• Arytmie, bradykardia, AV blokáda, extrasystoly, ventrikulárna fibrilácia;
• Nevoľnosť, hnačka, nedostatok chuti do jedla, pocit plného žalúdka;
• Bolesti hlavy, vertigo, psychomotorická agitácia;
• Znížená zraková ostrosť, zhoršené vnímanie farieb, skotómy (slepé škvrny), skreslenie veľkosti objektu;
• Zhoršené vedomie, synkopa.

Liečba príznakov otravy glykozidmi

Ak sa objavia príznaky predávkovania, majú sa prijať nasledujúce opatrenia:

• okamžite prestaňte užívať glykozidy;
• Vyvolajte zvracanie, opláchnite žalúdok;
• Vezmite aktívne uhlie (v množstve 1 tableta na 10 kg hmotnosti) alebo iný sorbent;
• Okamžite vyhľadajte lekársku pomoc.

V nemocnici sa pacientovi s predávkovaním srdcovými glykozidmi podáva:

• Subkutánne podávanie Unitiolu (antidotum) v dávke 0,05 g na 10 kg telesnej hmotnosti 4-krát denne, cholestyramín;
• Infúzia roztoku draslíka (bez inzulínu) alebo kombinované lieky - Asparkam, Panangin;
• Použitie soľných prípravkov;
• S bradykardiou - zavedenie Atropínu;
• V prípade arytmie - intravenózne podanie lidokaínu, difenínu, fentoínu, amiodarónu;
• S výraznou blokádou - nastavením umelého kardiostimulátora;
• Vitamíny - Nikotínamid, Tiamín, Tokoferol, Pyridoxín;
• Prostriedky, ktoré zvyšujú metabolizmus - Riboxin, Cytochróm C, metyluracil;
• Kyslíková terapia.

Mechanizmus účinku Unithiolu (univerzálne antidotum) je spojený s vlastnosťou znižovať toxický účinok glykozidov na funkčnú aktivitu ATP-ázy a normalizovať energetický metabolizmus v myokarde.

Pri život ohrozujúcom predávkovaní glykozidmi (úmrtnosť pri intoxikácii dosahuje 40 %) je indikované podanie antidigoxínového séra, Digibindu, imunoglobulínov viažucich SG. Dialýza a výmenná transfúzia sú neúčinné.

Vzhľadom na frekvenciu vedľajších účinkov, predávkovania a ich súvislosť s porušením schémy používania srdcových glykozidov by mal lekár zamerať pozornosť pacienta na prísne dodržiavanie predpisov a pacient by si mal pred použitím určite preštudovať pokyny k lieku. to. Je prísne zakázané nezávisle nahradiť glykozid analógom bez predchádzajúcej dohody s ošetrujúcim lekárom.

Závery

Glykozidy sú lieky na liečbu chronického srdcového zlyhania s poruchou kontraktilnej funkcie. Zvlášť dobrý účinok sa pozoruje u pacientov s kombináciou CHF a fibrilácie predsiení. V tomto prípade je znázornená pomalá schéma digitalizácie.

Vymenovanie pacientov so srdcovými glykozidmi (najčastejšie Digoxin) zlepšuje priebeh ochorenia, kvalitu života, zvyšuje odolnosť voči fyzickej námahe, bez zmeny spotreby kyslíka myokardu. Na pozadí príjmu SG u pacientov sa slabosť, dýchavičnosť znižuje, spánok sa zlepšuje, edémy, cyanóza zmiznú, tachykardia prechádza do normálneho rytmu, zvyšuje sa výdaj moču, ukazovatele EKG sa stabilizujú.