sk.life-helth.com
Kardiológia

Príznaky a liečba mitrálnej stenózy

Čo je mitrálna stenóza?

Mitrálna stenóza (MS) je srdcová patológia spôsobená abnormálnym štrukturálnym defektom (zúženie ľavej predsiene), ktorá zabraňuje prechodu krvi z ľavej predsiene do komory, spôsobená degeneratívnymi procesmi mitrálnej chlopne (MV).

Zúženie ľavého AV (atrioventrikulárneho) otvoru nastáva v dôsledku adhézie a potom fúzie tangenciálnych okrajov chlopní MC, miesta fúzie sa nazývajú komizúry. Okrem toho ventily splošťujú, skracujú a zahusťujú vlákna tetivy. Dôsledkom toho je prolaps MV ventilov do dutiny komory.

Hemodynamický účinok spôsobuje poškodenie chlopne na letákoch s parietálnou trombózou. Ďalšia organizácia krvných zrazenín vyvoláva ešte väčšiu fúziu MV chlopní a progresiu ochorenia. Pri SM tento proces zahŕňa štruktúry ležiace pod chlopňou: struny sa skracujú, zahusťujú a rastú spolu. Niekedy dochádza ku kalcifikácii komisur, čo spôsobuje, že listy sú prakticky nehybné.

Príčiny vzniku defektu a jeho klasifikácia

Etiológia SM:

  • Reumatizmus (v 80% prípadov);
  • Infekčná, septická endokarditída;
  • SLE, reumatoidná artritída, akumulačné choroby, amyloidóza;
  • Asymetrická hypertrofia ĽK pri HCM;
  • CHD (Lutembasheho syndróm, otvorený Botallov vývod, myokardiálna fibroelastóza, koarktácia aorty, subaortálna stenóza);
  • mixóm;
  • Trombus v ľavej predsieni;
  • Karcinomatóza;
  • terciárny syfilis;
  • Pôsobenie liekov (prípravky na báze paliny);
  • Restenóza po komisurotómii, protetika MK.

Typy mitrálnej stenózy

Podľa anatomických charakteristík zúženia:

  • Zúženie ako gombíková dierka na plášti - chlopňa vyzerá ako prepojka s okrajovou fúziou fibróznych chlopní, je vizualizované mierne skrátenie tetivových vlákien;
  • Lievikovité zúženie typu "rybie ústa" - hrbolčeky chlopne sú nízko prispájkované k papilárnym svalom;
  • Kombinovaná stenóza.

Stupeň zúženia mitrálnej chlopne

U zdravého človeka je oblasť ľavých AV úst 4-6 cm2. Klinicky sa stenóza prejaví pri zmenšení plochy na 2 cm2... Pri zúžení na 1 cm2 dochádza k prudkému poklesu tolerancie cvičenia.

Podľa veľkosti zúženia MK sa stenóza delí na:

  • Minimálna stenóza;
  • Ostrý – celková plocha menšia ako 0,5 cm2;
  • Výrazné - plocha od 0,5 do 1 cm2;
  • Mierne - zužujúce sa od 1 do 1,5 cm2;
  • Malá plocha otvoru viac ako 2 cm2.

Hlavné príznaky a klinické príznaky patológie

Sémiotika klinických prejavov ochorenia závisí od štádia stenózy:

  1. I - kompenzačné - pacient nemá žiadne sťažnosti. Známky SM sa nachádzajú na auskultácii, echokardiografii, na EKG, len známky preťaženia LA;
  2. II - stagnácia v malom kruhu - s paroxyzmami dýchavičnosti, postihnutím;
  3. III - zlyhanie pravej komory - pretrvávajúca pľúcna hypertenzia s tvorbou "druhej bariéry", CHF;
  4. IV - dystrofické - príznaky porúch prietoku krvi v oboch kruhoch, medikamentózna podpora môže dočasne zlepšiť stav, porucha rytmu;
  5. V - terminálne - kritické obehové poruchy sú porovnateľné so štádiom CHF III.

Subjektívne príznaky mitrálnej stenózy:

  • znížená tolerancia cvičenia;
  • chronická únava, paroxyzmálna dyspnoe (neskôr a v pokoji);
  • kašeľ s hemoptýzou;
  • opakujúce sa pľúcne infekcie (bronchitída, pneumónia);
  • búšenie srdca;
  • opuch v pravom hypochondriu;
  • chrapot (hypertrofovaný LA stláča ľavý hrtanový rekurentný nerv - S. Ortner), diskomfort v perikardiálnej oblasti.

Objektívne údaje:

  • Facies mitralis - modro-červený motýľ rumenec na tvári
  • "Srdcový hrb", prítomnosť epigastrickej pulzácie (hypertrofia pankreasu);
  • Periférny edém, akrocyanóza, hepatomegália, hydrotorax, ascites;
  • Tachykardia, fibrilácia predsiení, pulsus deferens (rozdiel v pulzoch v radiálnych artériách);
  • Diastolické vibrácie hrudníka ("mačacie dunenie");
  • Perkusie - rozšírenie hraníc srdcovej tuposti hore a doprava;
  • Auskultačný obraz: "rytmus prepelíc"
    • silný, zvonivý I tón v IV medzirebrovom priestore vľavo,
    • klepot otvorenia MK na konci tónu II;
    • protodastolický šelest s presystolickým zosilnením;
    • akcent II tónu v druhom medzirebrovom priestore vpravo a doznievajúci hluk Graham-Still.

Podľa výsledkov EKG existujú:

  1. Príznaky hypertrofie a preťaženia ľavej predsiene:
    1. Dvojapikálne P v I, avL, V4,5,6;
    2. Výrazný skok v amplitúde a trvaní vlny P v druhej fáze vo V1;
    3. Predĺženie periódy vnútornej výchylky P je dlhšie ako 0,06 s.
  2. Príznaky hypertrofie pravého srdca:
    1. 2.1 Odchýlka EOS vpravo, dislokácia intervalu S-T a inverzia vlny T v avF, III;
    2. 2,2 R vlna rast v pravom, S vlna v ľavom hrudníku vedie;
    3. 2.3 Depresia ST segmentu a negatívny T v pravých hrudných zvodoch.
  3. Blokáda LNBH rôznej závažnosti.
  4. Veľkovlnná forma fibrilácie predsiení.

Echokardiografia obsahuje:

  • Jednosmerný pohyb oboch chlopní MK dopredu;
  • Spomalenie predčasného uzamknutia prednej chlopne MK počas diastoly;
  • Zníženie amplitúdy pohybu predného krídla MC;
  • Rozšírený priemer dutín ľavého srdca.

Na objasnenie štádia ochorenia sa vykonáva Ro-grafia OGK, ultrazvuk OBP, test tolerancie záťaže.

Charakteristiky hemodynamických porúch pri mitrálnej stenóze

Oblasť ústia, po ktorej dochádza k výrazným hemodynamickým poruchám -1-1,5 cm2... Normálny intrakavitárny tlak v ľavej predsieni sa pohybuje od 5 do 6 mm Hg a gradient diastolického tlaku medzi LA a ĽK je 1–2 mm Hg.

Stenóza ľavého AV foramenu bráni prietoku krvi a mení intrakardiálne hemodynamické parametre. Zúženie ústia MK na 1 cm2 spôsobuje zvýšenie intrakavitárneho tlaku v ľavej predsieni a v pľúcnych venulách až na 25-30 mm Hg. a rast diastolického gradientu až na 30-40 mm Hg. Vysoký intrakavitárny tlak spôsobuje hypertrofiu svalovej vrstvy ľavej predsiene, aby sa zabezpečilo vytlačenie krvi do ĽK. Cez zúžený otvor sa spomalí prietok krvi, predĺži sa čas naplnenia ĽK krvou, preto sa LA vyprázdňuje dlho a nie úplne.

Znížené prekrvenie ĽK spôsobuje neúčinnú systolu, pokles ejekčnej frakcie a v dôsledku toho aj minútový objem krvi. Zvýšený tlak sa pasívne prenáša z LA do pľúcnych ciev, čo vyvoláva pľúcnu hypertenziu. Pri dosiahnutí hraničného tlaku v cievach pľúc (nad 30 mm Hg) vzniká ochranný prekapilárny spazmus malých arteriol malého kruhu (Kitaevov baroreceptorový reflex). Výsledkom dlhodobého spazmu je kôrnatenie cievnej steny, čo ešte viac prehlbuje fenomén nedostatočnosti v pľúcnom obehu.

Refraktérna hypertenzia malého kruhu (viac ako 150-180 mm Hg) vedie k zhrubnutiu stien pravej komory a následne k jej tonogénnej dilatácii s relatívnou nedostatočnosťou trikuspidálnej chlopne. Výsledkom vyššie uvedených patologických procesov je dekompenzácia krvného obehu vo veľkom kruhu.

Liečba choroby

Bohužiaľ neexistuje žiadna špecifická konzervatívna terapia tohto ochorenia. Lieky sú zamerané na:

  • Prevencia reumatických ochorení srdca;
  • Antibiotická profylaxia pred invazívnymi výkonmi (prevencia infekčnej endokarditídy);
  • Terapia komplikácií, ktoré sa vyskytli.

Indikácie pre konzervatívnu (medikamentóznu) liečbu a jej hlavné znaky

Indikácie pre konzervatívnu liečbu pacientov s SM:

  • I, II a V štádia stenózy (keď sa invazívna liečba neodporúča);
  • Korekcia pľúcnej hypertenzie, porúch rytmu, hemoptýzy, HNK;
  • Núdzová starostlivosť o pľúcny edém.

Režim liečby SM zahŕňa:

  • Diuretiká
  • dusičnany s predĺženým uvoľňovaním;
  • β-blokátory;
  • Antikoagulanciá;
  • Ca blokátory2+- kanály;
  • Antiarytmické lieky.

Kedy sa operácia vykonáva a ako sa vykonáva?

Indikácie pre chirurgickú liečbu:

  • Symptómy pľúcnej hypertenzie;
  • Plocha otvoru MC menšia ako 1,5 cm2;
  • Asymptomatický priebeh s vysokým rizikom tromboembólie;
  • Plánovanie tehotenstva.

Druhy invazívnej liečby:

  1. Perkutánna mitrálna komisurotómia je ruptúra ​​alebo roztrhnutie fúzovaných komizúr pomocou balónika zavedeného cez katéter cez interatriálne septum. Má vysokú účinnosť, nízke riziko komplikácií, rýchle zotavenie. Nepoužíva sa v pokročilých štádiách a intrakardiálnych komplikáciách.
  2. Otvorená valvotómia je otvorená operácia srdca využívajúca mimotelovú oxygenáciu. Vykonáva sa pri prítomnosti trombu v LA, kalcifikácii oboch komizúr, kombinovaných srdcových chybách, ischemickej chorobe srdca s potrebným CABG.
  3. Anuloplastika (náhrada mitrálnej chlopne) - vykonáva sa u pacientov s kritickými léziami chlopňového aparátu, v triede NYHA III / IV. Má vyššie riziko komplikácií, mortalitu porovnateľnú s komisurotómiou. Dodržiavanie všetkých odporúčaní pooperačnej rehabilitácie výrazne znižuje vyššie uvedené riziká.

Aká je prognóza pre pacientov s mitrálnou stenózou rôznej závažnosti?

Bez chirurgickej liečby je predpokladaná dĺžka života pacientov s SM 40 – 45 rokov, päťdesiatročnú hranicu prekoná asi 15 % pacientov.

Invazívna liečba stenózy mitrálnej chlopne môže výrazne predĺžiť a zlepšiť kvalitu života. 10-ročná pooperačná miera prežitia je 85%.

Najnepriaznivejšia prognóza pre pacientov so štádiami IV a V, keď sú kompenzačné schopnosti myokardu nedostatočné a vyvíjajú sa nevratné lézie vnútorných orgánov. Korekcia komplikácií liekmi pomáha trochu predĺžiť život.

Závery

Napriek relatívne priaznivému priebehu mitrálnej stenózy, pri nedostatočnej medikamentóznej podpore a absencii chirurgickej liečby nevyhnutne dochádza k obehovej dekompenzácii. Hlavné príčiny smrti pacientov: progresívne srdcové zlyhanie, tromboembolické komplikácie, fatálne poruchy rytmu. Vykonávanie primárnej a sekundárnej prevencie reumatických ochorení srdca výrazne znižuje riziko vzniku mitrálnej stenózy.

Zaujímavé Články