Čo je flutter predsiení?
Flutter predsiení (TP) je rytmická kontrakcia svalových vlákien týchto častí srdca, pričom ich frekvencia je 220-350-krát za minútu. Patológia je spôsobená porušením obehu excitačnej vlny v myokarde.
Impulz za normálnych okolností vzniká v sinoatriálnom (SA) uzle, pozdĺž dráh predsiení ide dole a šíri sa do komôr. Pri TP začne excitačný tok (depolarizačná vlna) namiesto riadeného pohybu pozdĺž fyziologických kanálov chaoticky cirkulovať cez myokard. V bunkách prevodového systému srdca nie je interval odpočinku, sú opakovane aktivované a spôsobujú opakované sťahovanie svalových vlákien. Tento excitačný mechanizmus sa nazýva re-entry.
Klasifikácia TP
| vyhliadka | Pulzný obeh | Poddruh | Šírenie depolarizačnej vlny | Zvláštnosti |
|---|---|---|---|---|
| Závislí na isthmus (istmus - isthmus) | Pozdĺž pravej predsiene, medzi trikuspidálnou chlopňou a ústím dolnej dutej žily | S aktiváciou septa medzi predsieňami | Kraniokaudálne (zhora nadol, takmer vertikálne) | Prekračuje zónu inhibície vedenia impulzov - dolný kavotrikuspidálny isthmus. Typický TP |
| S aktiváciou myokardu pravej predsiene | V smere hodinových ručičiek, vo veľkom kruhu | |||
| Dvojvlnové | Okolo vláknitého prstenca trikuspidálnej chlopne | |||
| Nižneloevoe | Okolo otvoru dolnej dutej žily, oproti chodu hodinovej ručičky | |||
| Istmus nezávislý | Viaccyklový | Tvorba súboru aktivačných tokov v predsieňovom myokarde | Atypická forma. Často predchádza fibrilácii predsiení | |
| Ľavá predsieň | Rozsiahly okruh cirkulácie impulzu na pozadí predchádzajúcej operácie na srdci | |||
| Horná slučka | Okolo otvoru hornej dutej žily v smere hodinových ručičiek |
V atrioventrikulárnom uzle (časť vodivého systému, ktorá je zodpovedná za striedavú prácu srdca) dochádza k funkčnému bloku a len každý 2., 3., 4. alebo 5. impulz prechádza do myokardu komôr. Preto je frekvencia kontrakcie predsieňových vlákien v priemere dvojnásobná ako počet úderov srdca.
Symptómy
Klinické príznaky atriálneho flutteru sú často nešpecifické:
- poruchy dýchania (ťažkosti s vdychovaním a vydychovaním);
- bolesť v hrudi;
- rýchla únavnosť.
Ak sa vyskytnú komplikácie, môžu sa objaviť nasledujúce príznaky:
- silná slabosť;
- pocit zastavenia srdcového tepu;
- ťažký dych;
- kašeľ;
- vzhľad peny v ústach.
Ak sa pulz nahmatá na periférnej alebo krčnej tepne, v dôsledku zníženej priepustnosti atrioventrikulárneho uzla to bude asi 150 kmitov cievnej steny za minútu. Pri fyzickej námahe sa však vodivosť môže zlepšiť, čo povedie k zhoršeniu stavu pacienta. Ak sa počet komorových kontrakcií rovná rytmu predsiení, bude to predstavovať priamu hrozbu pre ľudský život.
Diagnóza ochorenia na EKG
Patologický priebeh impulzov v myokarde možno zistiť iba dekódovaním elektrokardiogramu (EKG).
Flutter predsiení sa na filme prejavuje týmto spôsobom (príklad kardiogramu na fotografii nižšie):
- namiesto P vĺn (dôkaz normálneho vedenia impulzov cez predsiene) sa pozorujú pravidelné F-vlny (elevácie pílových zubov) s frekvenciou 200-400 porúch za minútu (najlepšie viditeľné vo zvodoch II, III, aVF, V1, V2) ;
- komorový rytmus často zostáva pravidelný, ukazovatele excitácie myokardu v tejto časti srdca sú normálne.
Môže sa vyskytnúť úplná transverzálna (atrioventrikulárna) blokáda - fenomén Frederick.
Liečba
Taktika liečby závisí od stability hemodynamiky (prítomnosť dostatočného prísunu krvi do životne dôležitých orgánov):
- pri poruchách krvného obehu sa vykonáva elektrická kardioverzia a katétrová ablácia;
- so stabilnými ukazovateľmi aktivity kardiovaskulárneho systému existujú dva spôsoby:
- úľava od paroxyzmálnych záchvatov: kardioverzia, predsieňová stimulácia, farmakologická terapia;
- prevencia komplikácií.
Medikamentózna liečba
Antiarytmiká by mali nielen spomaliť frekvenciu predsieňových kontrakcií, ale aj zhoršiť atrioventrikulárne vedenie. Je to nevyhnutné pre efektívnejšie ovplyvnenie práce komôr, ktoré sú zodpovedné za srdcový výdaj.
Zvlášť dôležité sú lieky, ktoré ovplyvňujú atrioventrikulárny uzol, v prítomnosti ďalších ciest medzi predsieňami a komorami.
Lieky na flutter predsiení
| Skupina | zástupcovia | Podmienky používania | Zvláštnosti | efekt |
|---|---|---|---|---|
| Antagonisty vápnika | Diltiazem, Verapamil | Znížená priepustnosť atrioventrikulárneho (AV) uzla: dve predsieňové kontrakcie – jedna komora (alebo menej) | Používa sa na prevenciu a kontrolu záchvatov | Inhibícia generovania impulzov v sínusovom uzle, zníženie práce myokardu. Spomalenie AV vedenia (čo má za následok ďalšie zníženie komorovej frekvencie) |
| Adrenergné blokátory | Atenolol, Timolol, Bisoprolol, Propranolol, Metoprolol, Pindolol | |||
| Srdcové glykozidy | "digoxín" | Účinnosť sa zvyšuje v kombinácii s β-blokátormi. Kontraindikované v prítomnosti ďalších ciest medzi myokardom komôr a predsieňami | Podporuje prechod fibrilácie predsiení na fibriláciu predsiení (AF), ktorá je lepšie liečiteľná | |
| Antikoagulanciá | Kyselina acetylsalicylová, "Fenindion", "Acenkumar", "Warfarin" | Pod kontrolou ukazovateľa medzinárodného normalizovaného pomeru | Zobrazuje sa, ak TP trvá dlhšie ako dva dni. 3 týždne pred a 4 týždne po kardioverzii | Zníženie zrážanlivosti krvi, prevencia tromboembolických komplikácií |
Radikálne zaobchádzanie
Podľa súčasných pokynov na liečbu TP sa v prípade neúčinnosti pokusov o korekciu liekom používajú tieto metódy:
| Metóda | Podmienky používania | Podstatou | Zvláštnosti | Aplikácia |
|---|---|---|---|---|
| Transezofageálna stimulácia srdca | S typickým TP | Na srdce je zvonka vnútený nový rytmus kontrakcií | V 65-70% prípadov normalizuje srdcovú frekvenciu, v prípade zlyhania transformuje TP na AF. Účinnosť sa zvyšuje na pozadí užívania "Novocainamidu" a "Propafenonu" | Núdzová starostlivosť počas útoku alebo bežne |
| Elektrická kardioverzia | Odporúča sa aplikovať čo najskôr | Reštartovanie uzla CA pomocou jediného externého impulzu | Účinnejšie ako pôsobenie liekov. Na pozadí užívania liekov sa účinnosť zvyšuje | Ukončenie paroxyzmu TP |
| Operatívna liečba | Možné u všetkých pacientov s TP | Ablácia (kauterizácia) kavotrikuspidálneho isthmu. Mechanické prerušenie patologického patologického obehu vzruchu v myokarde | Poskytuje trvalý účinok u 50-80% pacientov bez podpornej liečby | S pretrvávajúcou TP a jej relapsmi |
Závery
TP je spôsobená cirkuláciou impulzov pozdĺž patologických dráh myokardu. Dochádza k porušeniu regulácie činnosti komôr, čerpacia funkcia srdca trpí. Toto je pozadie charakteristického klinického obrazu.
Štúdium pulzu nie je informatívne. Na stanovenie diagnózy je potrebný elektrokardiogram. Záver EKG je indikáciou pre symptomatickú medikamentóznu alebo elektropulznú terapiu. Ak má TP tendenciu pretrvávať, metódou voľby bude chirurgická deštrukcia patologických dráh.
