Akútny infarkt myokardu (AMI) zostáva celosvetovo hlavnou príčinou morbidity a mortality. Vyskytuje sa vtedy, keď v dôsledku oklúzie alebo spazmu koronárnych ciev pokles prívodu krvi do srdcového svalu prekročí kritickú hranicu a mechanizmus obnovy určený na udržanie homeostázy je potlačený. Ischémia na tejto úrovni po dlhú dobu vedie k nezvratnému poškodeniu buniek myokardu. Úmrtnosť na IM je asi 30 %, pričom viac ako polovica úmrtí nastane pred prijatím pacienta do nemocnice.
Čo je to veľkoohniskový MI a aká je jeho zvláštnosť?
Veľký fokálny IM sa nazýva infarkt myokardu, pri ktorom sa na EKG objaví patologická vlna Q paralelne so zmenami v segmente ST alebo T vlne, čo naznačuje prítomnosť významnej oblasti nekrózy v myokarde.
Veľkoohniskové infarkty sa môžu vyskytnúť samy o sebe v dôsledku oklúzie tepien s veľkým priemerom alebo sa môžu vytvoriť z deštrukcie s malým ohniskom. Sú sprevádzané silnou bolesťou a veľkým počtom komplikácií. Okrem toho je tento typ infarktu myokardu charakterizovaný výskytom kongestívneho zlyhania srdca počas hospitalizácie a zvýšeným výskytom nemocničnej mortality.
Aký je rozdiel medzi vedením veľkoohniskového IM?
Aj keď sa počiatočná liečba akútneho koronárneho syndrómu môže zdať podobná, je veľmi dôležité rozlišovať medzi tým, či má pacient eleváciu ST a abnormálnu vlnu Q, ktorá svedčí pre akútny uzáver koronárnej artérie a možný rozvoj rozsiahleho ložiskového infarktu.
Prednemocničná starostlivosť, ak je dostupná, zahŕňa:
intravenózny prístup;
- dodatočný prísun kyslíka, ak je SaO2 menej ako 90 %;
- okamžité podanie nitroglycerínu a aspirínu;
- telemetria a prednemocničná elektrokardiografia (EKG), ak sú dostupné.
Ciele prednemocničnej liečby zahŕňajú:
- adekvátna analgézia (zvyčajne získaná morfínom);
- farmakologické zníženie nadmernej sympatoadrenálnej a vagovej stimulácie;
- liečba ventrikulárnych arytmií;
- udržiavanie srdcového výdaja a systémového krvného tlaku.
Manažment veľkofokálneho infarktu myokardu počas hospitalizácie je založený na dvoch kľúčových komponentoch: rýchlom rozpoznaní a včasnej reperfúzii.
Reperfúzia pri tomto type infarktu myokardu sa výhodne uskutočňuje pomocou trombolýzy. Liek sa má podávať v prednemocničnom štádiu, ak to nie je možné - počas prvých 30 minút po hospitalizácii. Používa sa altepláza, retepláza alebo tenektopláza. Okrem toho je potrebné nezabúdať na kontraindikácie a vedľajšie účinky tejto terapie.
Antikoagulanciá
Tieto lieky sú dôležitým doplnkom reperfúznej terapie. Mali by sa predpísať pred revaskularizáciou. Použite enoxyparín alebo heparín.
Protidoštičkové látky
Všetci pacienti s IM by mali dostať empirickú nárazovú dávku aspirínu (325 mg) čo najskôr a pred reperfúziou. Denná udržiavacia dávka je 75 mg.
Ďalšie látky používané na duálnu protidoštičkovú terapiu sú inhibítory receptora P2Y12 (napr. klopidogrel, tikagrelor, prasugrel). Nasycovacia dávka (300 mg) týchto liekov sa podáva pred alebo počas reperfúzie, po ktorej nasleduje udržiavacia dávka (75 mg). Použitie prasugrelu sa neodporúča u pacientov s mozgovou príhodou alebo prechodným ischemickým záchvatom v anamnéze.
Vlastnosti prognózy a rehabilitácie pacienta
Prognóza závisí od včasnosti liečby a veľkosti nekrotického ložiska. Veľký fokálny infarkt myokardu často vedie k invalidite pacienta a smrti, zatiaľ čo pri malých ložiskách nekrózy sú úmrtia extrémne zriedkavé. Napriek rozdielom v krátkodobom horizonte je dlhodobá prognóza pre veľkofokálny infarkt lepšia ako pre malofokálny infarkt (27 % oproti 28 % podľa štúdií amerických kardiológov). Tento paradox sa vysvetľuje vyššou mierou recidívy malých fokálnych infarktov.
Po úvodnej liečbe a stabilizácii pacienta vo včasnej a kritickej fáze AIM je cieľom starostlivosti o týchto pacientov obnoviť normálnu aktivitu, predchádzať dlhodobým komplikáciám a zmeniť životný štýl. Tento cieľ sa dosahuje implementáciou dôležitých kľúčových prvkov vrátane používania kardioprotektívnych liekov, srdcovej rehabilitácie a fyzickej aktivity a diéty.
Kardioprotektívne lieky
ACE inhibítory sa odporúčajú všetkým pacientom s ejekčnou frakciou ľavej komory menej ako 40 %, ako aj pacientom so súčasnou hypertenziou, diabetes mellitus alebo chronickým ochorením obličiek.
Beta blokátory
Po infarkte myokardu by mali všetci pacienti dostávať betablokátor. Tieto usmernenia naznačujú použitie jedného z troch liekov, ktoré sa ukázali ako účinné u pacientov so srdcovým zlyhaním: metoprolol, karvedilol alebo bisoprolol.
Statíny
Všetci pacienti s akútnym infarktom myokardu sú vhodní na vysoko účinnú celoživotnú liečbu statínmi. Predpísať atorvastatín v dávke 40 mg alebo rosuvastatín v dávke 20 mg.
Úpravy životného štýlu zahŕňajú diétu s nízkym obsahom tuku a soli, odvykanie od fajčenia, moderné očkovanie a zvýšenú fyzickú aktivitu. Odporúčaná frekvencia pravidelného cvičenia je trikrát alebo viackrát týždenne, každé 30 minút.
Závery
Po hospitalizácii pre infarkt sa pacienti často dostávajú do depresie. Začnú sa obávať, či budú schopní obnoviť plnú fyzickú, spoločenskú, profesionálnu a sexuálnu aktivitu. Veľkofokálny infarkt je skutočne mimoriadne nebezpečné ochorenie s mnohými komplikáciami. To však neznamená, že takýmto pacientom je až do konca dní prikázaný prísny pokoj na lôžku. Včasné poskytnutie kvalifikovanej pomoci, kompetentná rehabilitácia srdca a svedomitý prístup pacienta k liečbe sú tri zložky úspešného uzdravenia a prevencie život ohrozujúcich následkov. Byť zdravý!
