Diagnostika akútneho infarktu myokardu

Rozhovor s pacientom

Odvolanie kardiologického pacienta lekárovi so sťažnosťami na bolesť na hrudníku by malo vždy upozorniť špecialistu. Podrobné vypočúvanie s podrobnosťami o sťažnostiach a priebehu patológie pomáha určiť smer diagnostického hľadania.

Hlavné body, ktoré naznačujú možnosť srdcového infarktu u pacienta:

• prítomnosť koronárnej choroby srdca (stabilná angina pectoris, difúzna kardioskleróza, infarkt myokardu);
• rizikové faktory: fajčenie, obezita, hypertenzia, ateroskleróza, diabetes mellitus;
• provokujúce faktory: nadmerná fyzická aktivita, infekčné ochorenie, psychoemotický stres;
• sťažnosti: bolesť na hrudníku zvieracieho alebo pálivého charakteru, ktorá trvá viac ako 30 minút a nie je zastavená "Nitroglycerínom".

Množstvo pacientov si navyše 2-3 dni pred katastrofou všimne „auru“ (viac o nej v článku „Preinfarktový stav“):

• celková slabosť, nemotivovaná únava, mdloby, závraty;
• zvýšené potenie;
• búšenie srdca.

Inšpekcia

Fyzikálne (všeobecné) vyšetrenie pacienta sa vykonáva v ordinácii lekára metódami perkusie (poklepanie), palpácie a auskultácie ("počúvanie" zvukov srdca pomocou fonendoskopu).

Infarkt myokardu je patológia, ktorá sa nelíši v špecifických klinických príznakoch, ktoré umožňujú diagnostikovať bez použitia ďalších metód. Fyzikálne vyšetrenie slúži na posúdenie stavu kardiovaskulárneho systému a určenie stupňa hemodynamického (krvného obehu) postihnutia na prednemocničné štádium.

Časté klinické príznaky srdcového infarktu a jeho komplikácií:

• bledosť a vysoký obsah vlhkosti v pokožke;
• cyanóza (cyanóza) kože a slizníc, studené prsty na rukách a nohách - naznačujú vývoj akútneho srdcového zlyhania;
• rozšírenie hraníc srdca (fenomén perkusie) - hovorí o aneuryzme (stenčenie a vyčnievanie steny myokardu);
• prekordiálna pulzácia je charakterizovaná viditeľným tlkotom srdca na prednej hrudnej stene;
• auskultačný obraz - tlmené tóny (v dôsledku zníženej kontraktility svalov), systolický šelest na vrchole (s rozvojom relatívnej chlopňovej nedostatočnosti s rozšírením dutiny postihnutej komory);
• tachykardia (búšenie srdca) a hypertenzia (vysoký krvný tlak) sú spôsobené aktiváciou sympatoadrenálneho systému.

Zriedkavejšie javy - bradykardia a hypotenzia - sú charakteristické pre infarkt zadnej steny.

Zmeny v iných orgánoch sa zaznamenávajú zriedkavo a sú spojené najmä s rozvojom akútneho zlyhania obehu. napr. pľúcny edémktorý je auskultačný charakterizovaný vlhkými chrastami v dolných segmentoch.

Zmeny krvného obrazu a telesnej teploty

Meranie telesnej teploty a podrobný krvný test sú všeobecne dostupnými metódami na posúdenie stavu pacienta na vylúčenie akútnych zápalových procesov.

V prípade infarktu myokardu môže teplota stúpnuť na 38,0 ° C počas 1-2 dní, stav pretrváva 4-5 dní. K hypertermii však dochádza pri veľkofokálnej nekróze svalov s uvoľnením zápalových mediátorov. Pre infarkty malého ohniska je zvýšená teplota netypická.

Najcharakteristickejšie zmeny v podrobnom krvnom teste na infarkt myokardu:

• leukocytóza - zvýšenie hladiny bielych krviniek na 12-15 * 10⁹/ l (norma - 4-9 * 10⁹/ l);
• posun bodnutia doľava: zvýšenie počtu tyčiniek (zvyčajne až o 6%), mladých foriem a neutrofilov;
• aneozinofília - absencia eozinofilov (norma je 0-5%);
• Rýchlosť sedimentácie erytrocytov (ESR) sa do konca prvého týždňa zvýši na 20-25 mm / hodinu (norma je 6-12 mm / hodinu).

Kombinácia týchto znakov s vysokou leukocytózou (až 20 * 10⁹/ l a viac) naznačujú nepriaznivú prognózu pre pacienta.

Koronárna angiografia

Podľa moderných štandardov sa pacient s podozrením na infarkt myokardu podrobuje urgentnej koronárnej angiografii (zavedenie kontrastu do cievneho riečiska a následné RTG vyšetrenie priechodnosti srdcových ciev). Viac o tomto prieskume a zvláštnostiach jeho realizácie si môžete prečítať tu.

Elektrokardiografia

Elektrokardiografia (EKG) sa stále považuje za hlavnú metódu diagnostiky akútneho infarktu myokardu.

Metóda EKG umožňuje nielen diagnostikovať infarkt myokardu, ale aj určiť štádium procesu (akútny, subakútny alebo jazva) a lokalizáciu poškodenia.

Medzinárodné odporúčania Európskej kardiologickej spoločnosti identifikujú nasledujúce kritériá pre infarkt myokardu na filme:

1. Akútny infarkt myokardu (pri absencii hypertrofie ľavej komory a blokády ľavého ramienka):
   • Zväčšenie (nárast) segmentu ST nad izočiaru:> 1 mm (> 0,1 mV) v dvoch alebo viacerých zvodoch. Pre V₂-V₃ kritériá > 2 mm (0,2 mV) u mužov a > 1,5 mm (0,15 mV) u žien.
   • depresia ST segmentu > 0,05 mV v dvoch alebo viacerých zvodoch.
   • Inverzia („prevrátenie“ vzhľadom na izočiaru) vlny T je viac ako 0,1 mV v dvoch po sebe idúcich zvodoch.
   • Konvexný pomer R a R: S > 1.

2. Predtým prevedené MI:
   • Q vlna s trvaním viac ako 0,02 s vo zvodoch V₂-V₃; viac ako 0,03 s a 0,1 mV v I, II, aVL, aVF, V₄-V₆.
   • Komplex QS vo V₂-V
   • R> 0,04 s vo V₁-V₂, pomer R:S> 1 a pozitívna vlna T v týchto zvodoch bez známok narušenia rytmu.

Určenie lokalizácie porušení pomocou EKG je uvedené v tabuľke nižšie.

Arytmický variant srdcového infarktu prebieha bez charakteristickej bolesti na hrudníku, ale s poruchami rytmu, ktoré sú zaznamenané na EKG.

Biochemické testy na markery nekrózy srdcového svalu

„Zlatým štandardom“ na potvrdenie diagnózy IM v prvých hodinách po nástupe záchvatu bolesti je stanovenie biochemických markerov.

Laboratórna diagnostika infarktu myokardu pomocou enzýmov zahŕňa:

• troponíny (frakcie I, T a C) sú proteíny, ktoré sa nachádzajú vo vláknach kardiomyocytov a vstupujú do krvného obehu, keď je myokard zničený (prečítajte si, ako vykonať test tu;
• kreatínfosfokináza, srdcová frakcia (CPK-MB);
• proteín viažuci mastné kyseliny (FFA).

Laboratóriá tiež určujú menej špecifické ukazovatele: aspartátaminotransferázu (AST, ktorá je tiež markerom poškodenia pečene) a laktátdehydrogenázu (LDH)._1-2).

Čas výskytu a dynamika koncentrácie srdcových markerov sú uvedené v tabuľke nižšie.

Podľa vyššie uvedených údajov je pre diagnostiku recidívy srdcového infarktu (v prvých 28 dňoch) vhodné stanoviť CPK-MB alebo BSFA, ktorých koncentrácia klesá do 1-2 dní po záchvate.

Odber krvi na srdcové markery sa vykonáva v závislosti od času nástupu záchvatu a špecifík zmien koncentrácií enzýmov: neočakávajte vysoké hodnoty CPK-MB v prvých 2 hodinách.

Urgentná starostlivosť o pacientov je poskytovaná bez ohľadu na výsledky laboratórnej diagnostiky, na základe klinických a elektrokardiografických údajov.

Rentgén hrude

Röntgenové metódy sa v praxi kardiológov na diagnostiku infarktu myokardu používajú len zriedka.

Podľa protokolov sú röntgenové snímky hrudníka indikované pre:

• podozrenie na pľúcny edém (dýchavičnosť a vlhké chrasty v dolných oblastiach);
• akútna aneuryzma srdca (rozšírenie hraníc srdcovej tuposti, perikardiálna pulzácia).

Ultrazvuk srdca (echokardiografia)

Komplexná diagnostika akútneho infarktu myokardu zahŕňa včasné ultrazvukové vyšetrenie srdcového svalu. Metóda echokardiografie (EchoCG) je informatívna už v prvý deň, keď sa zisťujú:

• znížená kontraktilita myokardu (zóna hypokinézy), ktorá umožňuje stanoviť lokálnu (lokalizačnú) diagnózu;
• pokles ejekčnej frakcie (EF) - relatívny objem, ktorý vstupuje do obehového systému s jednou kontrakciou;
• akútna aneuryzma srdca - rozšírenie dutiny s tvorbou krvnej zrazeniny v nefunkčných oblastiach.

Okrem toho sa metóda používa na identifikáciu komplikácií infarktu myokardu: chlopňová regurgitácia (nedostatočnosť), perikarditída, prítomnosť krvných zrazenín v komorách.

Rádioizotopové metódy

Diagnóza infarktu myokardu v prítomnosti pochybného vzoru EKG (napríklad s blokádou ľavej vetvy zväzku, paroxyzmálnymi arytmiami) zahŕňa použitie rádionuklidových metód.

Najčastejšou možnosťou je scintigrafia s použitím pyrofosforečnanu technécia (99mTc), ktorý sa hromadí v nekrotických oblastiach myokardu. Pri skenovaní takejto oblasti získava zóna infarktu najintenzívnejšiu farbu. Štúdia je informatívna od 12 hodín po nástupe bolestivého záchvatu až do 14 dní.

MRI a viacvrstvová počítačová tomografia

CT a MRI v diagnostike srdcového infarktu sa používajú pomerne zriedkavo kvôli technickej zložitosti štúdie a nízkemu informačnému obsahu.

Počítačová tomografia je najindikatívnejšia pre diferenciálnu diagnostiku IM s pľúcnou embóliou, disekciou aneuryzmy hrudnej aorty a inými patologickými stavmi srdca a veľkých ciev.

Magnetická rezonancia srdca je vysoko bezpečná a informatívna pri určovaní etiológie poškodenia myokardu: ischemického (so srdcovým infarktom), zápalového alebo traumatického. Dĺžka výkonu a špecifiká výkonu (pacient musí byť imobilný) však neumožňujú vykonať MRI v akútnom období infarktu myokardu.

Odlišná diagnóza

V tabuľke nižšie sú uvedené život ohrozujúce patológie, ktoré je potrebné odlíšiť od IM, ich znaky a použité štúdie.