Námahová angina pectoris a jej funkčné triedy: popis a princípy liečby

Popis choroby

Pre angínu pectoris alebo angínu pectoris, chronické ochorenie kardiovaskulárneho systému, sú charakteristické bolesti na hrudníku pri fyzickej alebo gastronomickej námahe, v stresových podmienkach a pri silnej hypotermii. Tým sa líši od inej formy – pokojovej angíny. Bolesti stláčania, stláčania alebo pálenia sa objavujú v dôsledku skutočnosti, že bunky srdcového svalu sú v stave prudkého nedostatku kyslíka (ischémia).

Bolesť pri angíne pectoris rýchlo klesá a zmizne takmer okamžite po tom, čo si človek vloží tabletu Nitroglycerínu pod jazyk alebo prestane vykonávať akúkoľvek fyzickú prácu. Toto je hlavný rozdiel medzi bolesťou "angíny" od ostatných.

Angina pectoris je považovaná za najbežnejší typ ischemickej choroby srdca a je pod kódom ICD I20.8.

Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) trpí angínou pectoris asi 300 miliónov ľudí na celom svete. Priemerný vek nástupu ochorenia je 45-50 rokov. Pomer mužov a žien je 2,5:1. Týka sa to však len žien v premenopauzálnom období. Po nástupe menopauzy sa tento ukazovateľ porovnáva s mužmi. Pre túto skutočnosť existuje veľmi konkrétne vysvetlenie.

Hlavnou príčinou námahovej angíny je zhoršený priechod krvi cievami zásobujúcimi srdcový sval (koronárne tepny) v dôsledku aterosklerózy. Vyskytuje sa v dôsledku skutočnosti, že cholesterol sa ukladá v stenách krvných ciev, a to jeho takzvaná "zlá" odroda (lipoproteíny s nízkou a veľmi nízkou hustotou). Ženské pohlavné hormóny (estrogény) majú schopnosť znižovať hladinu tejto frakcie, čím sa znižuje stupeň tvorby aterosklerotického plátu. A s nástupom menopauzy sa obsah ochranných hormónov v krvi ženy prudko znižuje, čo zvyšuje koncentráciu "zlého" cholesterolu a podľa toho aj rýchlosť vývoja patológie.

Ak sa angina pectoris nerozpozná a nelieči včas, môže viesť až k infarktu myokardu – „zabijaku číslo jedna“ spomedzi všetkých chorôb.

Symptómy a príznaky

Hlavnými príznakmi, ktorými sa určuje angina pectoris, sú záchvaty ťažkosti za hrudnou kosťou, ako aj bolesť pálenia alebo stláčania. Tieto pocity sa môžu vyskytnúť, keď človek beží, cvičí v telocvični alebo dokonca len kráča po schodoch.

Bolesť pominie, ak sa záťaž zastaví alebo osoba užije Nitroglycerín vo forme tablety / spreja. Tento moment je veľmi dôležitý, odlišuje od tohto ochorenia nebezpečnejšie stavy - srdcový infarkt a nestabilnú formu anginy pectoris, keďže pri nich nitroglycerín bolesť nezmierňuje.

Pre angínu pectoris je charakteristické špecifické ožarovanie - spätný ráz do iných častí tela. Ide najmä o spodnú čeľusť, krk, ľavú ruku a lopatku, hornú časť brucha. Navyše, miesto, kde sa bolesť prenáša, je často pociťované oveľa silnejšie a nepohodlie v srdci môže zostať nepovšimnuté. Často som sa stretával s pacientmi, ktorí dlhodobo brali záchvaty anginy pectoris pre bolesti zubov a u zubára sa neúspešne liečili s „pulpitídou“ či „paradentózou“.

Okrem fyzickej práce môže človeka „prepadnúť“ bolesť aj za iných okolností. V závislosti od faktora vyvolávajúceho záchvat bolesti sa rozlišujú tieto klinické formy námahovej angíny:

• Skoro ráno - exacerbácia sa objavuje asi o 5-6 hodine ráno. Je spojená so zvýšenou viskozitou krvi a zvýšením množstva kortizolu a adrenalínu. Spôsobujú zvýšenú srdcovú frekvenciu a hypertenziu.
• Angína po jedle - bohatý príjem potravy prerozdeľuje prietok krvi v prospech tráviaceho systému. V dôsledku toho je narušený prísun kyslíka do srdca.

• Angína v ľahu - keď človek klame, zvyšuje sa objemové zaťaženie jeho srdca, čo vyvoláva zvýšenie práce orgánu a v dôsledku toho zvýšenie jeho potreby okysličovania.
• Chladný - pri nízkych okolitých teplotách sú povrchové cievy kože zúžené, čo spôsobuje, že srdce pracuje v posilnenom režime.
• Tabak - zložky cigaretového dymu vrátane nikotínu zvyšujú srdcovú frekvenciu, sťahujú cievy a zahusťujú krv.
• Angína po strese - stres stimuluje uvoľňovanie adrenalínu a kortizolu do krvného obehu.
• Statické - Keď sa človek zohne, aby si napríklad oboval topánky, v hrudníku sa vytvorí tlak. To zase zvyšuje objemové zaťaženie srdca rovnakým spôsobom, ako sa vyskytuje angína pectoris v ležiacej polohe.

U niektorých skupín pacientov má klinický priebeh anginy pectoris svoje vlastné charakteristiky. Tie obsahujú:

• starší ľudia - asi 50% ľudí nad 65 rokov nemá bolesti, ale náhle ťažkosti s dýchaním (dýchavičnosť);
• ženy - u žien sa v dôsledku prevahy emocionálnej zložky počas záchvatu okrem bolesti spojenej s angínou pectoris vyvíjajú neurotické bolesti v dôsledku vazospazmu. Často musím prijímať pacientky, u ktorých je ťažké určiť závažnosť anginy pectoris len podľa symptomatológie, odlíšiť ju od iných foriem ischémie;
• diabetici - v dôsledku dlhého priebehu diabetes mellitus sú poškodené nervové zakončenia, vrátane tých, ktoré vedú bolestivé impulzy. Preto sa často stretávam s takýmito pacientmi s latentným alebo asymptomatickým priebehom anginy pectoris.

Diagnostika

Aby sa urobila diferenciálna diagnostika, t.j. Na rozlíšenie ischemickej bolesti od neischemickej bolesti na základe symptómov používam špeciálne vyvinuté kritériá, ktoré zahŕňajú 3 hlavné znaky:

• klasické záchvaty anginy pectoris,
• ich vzhľad počas fyzickej práce,
• oslabenie a vymiznutie po užití tabletky/spreja Nitroglycerínu alebo prerušení záťaže.

Prítomnosť všetkých troch kritérií je charakteristická pre typickú angínu pectoris, dve - pre atypickú angínu. Ak má pacient iba jedno kritérium, potom je diagnóza pochybná.

Vykonávam aj všeobecné vyšetrenie pacienta, pri ktorom môžete identifikovať príznaky srdcového zlyhania:

• opuchy nôh
• zhrubnutie končekov prstov,
• modrastá farba pier
• opuchnuté žily na krku
• zväčšená a bolestivá pečeň.

Obzvlášť často sa mi podarí všimnúť si takéto znaky u starších ľudí. U pacientov so srdcovými chybami možno pri auskultácii počuť rôzne šelesty. Meranie krvného tlaku je povinné, pretože veľká väčšina ľudí s angínou pectoris má hypertenziu.

Na potvrdenie alebo vyvrátenie diagnózy predpíšem ďalšie vyšetrenie, ktoré zahŕňa:

1. Krvný test. Takmer všetci ľudia s ischemickou chorobou srdca majú vysoké hladiny cholesterolu. Preto vždy predpisujem stanovenie lipidového profilu (cholesterolovej frakcie). Podľa protokolu musíte tiež skontrolovať koncentráciu glukózy a urobiť kompletný test krvi a moču.
2. Elektrokardiografia (EKG) - Toto je hlavná diagnostická metóda pri podozrení na angínu pectoris. Hlavným príznakom ochorenia je pokles (depresia) úseku ST. Niekedy je zaznamenaná negatívna vlna T. Často sa však tieto zmeny nedajú zistiť v pokoji, t.j. keď nie je bolesť. Preto svojim pacientom predpisujem ďalšie EKG štúdie.
3. Záťažová elektrokardiografia. Zo všetkých týchto testov uprednostňujem bicyklovú ergometriu (jazda na stacionárnom bicykli) a test na bežiacom páse (chôdza alebo beh na páse).Ak sa po určitom čase objavia príznaky anginy pectoris a na EKG sa zaznamenajú typické znaky (depresia úseku ST viac ako 1 mm a negatívna vlna T), test sa považuje za pozitívny. Treba poznamenať, že takéto štúdie nie sú vhodné pre každého. Nedávam ich napríklad pacientom starším ako 85 rokov a ľuďom s ťažkým srdcovým zlyhávaním (funkčná trieda III-IV).
4. 24-hodinové monitorovanie EKG. V prípadoch, keď nie je možné vykonať fyzické testy alebo sú získané výsledky pochybné, je vhodné vykonať Holterovu štúdiu. Je to tiež veľmi dobrý spôsob, ako odhaliť bezbolestnú ischémiu myokardu. Najčastejšie predpisujem Holter-EKG pacientom s diabetes mellitus.
5. Echokardiografia (Echo-KG, ultrazvuk srdca). Metóda vám umožňuje skontrolovať schopnosť orgánu pumpovať krv, posúdiť stav chlopní, stupeň zhrubnutia steny, prítomnosť intrakardiálnych krvných zrazenín.
6. Transezofageálna elektrická srdcová stimulácia (TEEP) - postup je nasledovný. Ohybná sonda s elektródou sa zavedie cez nos pacienta a inštaluje sa do pažeráka v projekcii najbližšie k srdcu. Potom sa vydajú slabé signály, ktoré spôsobia záchvat angíny pectoris. Paralelne s tým sa odstráni EKG film, aby sa zaznamenali špecifické zmeny. Túto metódu aplikujem aj u pacientov, ktorí sú pri fyzických testoch kontraindikovaní.
7. Scintigrafia myokardu - touto metódou študujem intenzitu prekrvenia myokardu. Na to sa používa rádioaktívny liek (používam hlavne tálium-201 a technécium-99-m), ktorý sa pacientovi podáva intravenózne. Potom pristúpi k miernej fyzickej aktivite, po ktorej sa na špeciálnom zariadení zobrazí obraz. Podľa stupňa intenzity žiary sa posudzuje krvný obeh rôznych častí srdca. K scintigrafii myokardu sa uchyľujem, ak má pacient závažné arytmie (blokáda ramienka, opakujúce sa komorové extrasystoly), pri ktorých nie je možné vidieť konkrétne zmeny na kardiograme. Táto metóda nie je pre ženy príliš informatívna, pretože prsné tkanivo akumuluje významnú časť farmaceutického produktu.
8. Koronárna angiografia Je zlatým štandardom diagnostiky ischemickej choroby srdca, ktorý umožňuje spoľahlivú diagnózu. S jeho pomocou môžete tiež zistiť, či je potrebné vykonať operáciu.

Kanadská klasifikácia

Na určenie závažnosti symptómov anginy pectoris vyvinula Kanadská kardiologická spoločnosť špeciálnu klasifikáciu vo forme tabuľky, ktorá zahŕňa nasledujúce funkčné triedy námahovej angíny:

Funkčná trieda 1

Pri vykonávaní bežnej fyzickej aktivity pre človeka sa cíti dobre. Bolesť sa objavuje len pri intenzívnej a dlhodobej práci, ako je vzpieranie alebo beh na dlhé trate.

Funkčná trieda 2

Bolesť nastáva už pri bežnej chôdzi, keď človek prejde viac ako 200 metrov. Angina pectoris vzniká aj vtedy, ak pacient stúpa po schodoch nad 2. poschodie, chodí von vo veľmi chladnom počasí, prejedá sa.

Funkčná trieda 3

Útok začína pri prejdení od 100 do 200 metrov, alebo pri výstupe na 2. poschodie.

Funkčná trieda 4

Vykonávanie akejkoľvek fyzickej práce je bolestivé. Útok sa môže vyvinúť aj v úplne pokojnom stave.

Liečba

Pred začatím liečby potrebujem posúdiť riziko, t.j. pravdepodobnosť, že sa u pacienta vyvinú ďalšie komplikácie (infarkt myokardu a smrť). To je nevyhnutné pre výber taktiky terapie.

Za týmto účelom venujem pozornosť nasledujúcim parametrom:

• Výsledky testov s fyzickou námahou (čas vykonávania zaťaženia, po ktorom pacient vyvinie záchvat);
• echokardiografické ukazovatele, a to primeranosť čerpacej funkcie srdca;
• intenzita luminiscencie na scintigrafii myokardu;
• prevalencia aterosklerózy koronárnych artérií a stupeň zúženia ich lúmenu.

Ak je pacient v nízkom až strednom riziku, potom sa obmedzím na medikamentóznu terapiu. A ak má vysoké riziko, tak potrebuje agresívnejšiu liečbu anginy pectoris vo forme operácie.

Braunwaldské usmernenia pre liečbu srdcových chorôb, najuznávanejšia publikácia, pre námahovú angínu pectoris odporúča použitie nasledujúcich liekov:

1. Betablokátory (Bisoprolol, Metoprolol) – znižujú pulzovú frekvenciu a spomaľujú vedenie nervových vzruchov, čím znižujú potrebu myokardu kyslíkom. Navyše v dôsledku predĺženia relaxačného obdobia (diastoly) srdcového svalu sa zlepšuje jeho krvný obeh.
2. Pomalé antagonisty vápnikových kanálov (Diltiazem, Verapamil) - majú podobný mechanizmus účinku. Používam ich pri intolerancii na betablokátory alebo pri ich kontraindikáciách.
3. Protidoštičkové látky sú potrebné na zabránenie vzniku krvných zrazenín v tepnách, ktoré vedú k infarktu. Najprv mu predpíšem kyselinu acetylsalicylovú a ak má pacient vred žalúdka alebo dvanástnika, tak Clopidogrel.
4. Statíny (Atorvastatín, Rosuvastatín) - znižujú koncentráciu cholesterolu v krvi, čím spomaľujú tvorbu aterosklerotických plátov.
5. ACE inhibítory (Perindopril, Lisinopril) - tieto lieky potrebujú pacienti, ktorí okrem angíny pectoris trpia chronickým srdcovým zlyhávaním alebo diabetes mellitus.
6. Blokátory if-kanála buniek sínusového uzla (Ivabradin) sú takzvané pulzujúce lieky. Používam ich, keď má pacient veľmi rýchly pulz (nad 100).

Táto schéma mi umožňuje u niektorých pacientov dosiahnuť klinické zlepšenie v podobe zániku bolesti. Ak pri zvolenej terapii záchvaty pretrvávajú, tak pridávam nitráty (Nitroglycerín) Tieto lieky uvoľňujú steny hladkého svalstva koronárnych artérií, čo vedie k ich rozšíreniu a zvýšeniu prekrvenia myokardu.

S týmito liekmi sa však musí zaobchádzať veľmi opatrne, pretože pri ich negramotnom užívaní rýchlo vzniká tolerancia (závislosť) a ich terapeutický účinok sa niekoľkonásobne znižuje. Preto svojim pacientom vždy odporúčam, aby nitráty užívali len vtedy, keď začne záchvat, alebo nie viac ako 2-krát denne, a tak, aby interval medzi dávkami bol aspoň 12 hodín.

V prípade neúspešnej medikamentóznej liečby, alebo ak má pacient vysoké kardiovaskulárne riziko, sa pristupuje k operácii.

Existujú 2 hlavné typy operácií:

• Stentovanie alebo perkutánna koronárna intervencia (PCI);
• bypass koronárnej artérie (CABG)

Podstatou PCI je zavedenie špeciálneho kovového stentu do cievy, ktorý zlepšuje jej priechodnosť. Operácia sa vykonáva v lokálnej anestézii. Prístup je cez femorálnu artériu. PCI sa vykonáva, keď je stenóza v jednej cieve výraznejšia o viac ako 50 %.

Počas CABG sa vytvorí komunikácia medzi aortou a koronárnou artériou, aby krv obchádzala zúžené cievy. CABG je operácia otvorenej dutiny s celkovou anestéziou (anestéziou) a otvorením hrudníka. Táto metóda je opodstatnená, ak je postihnutých niekoľko tepien alebo stentovanie nie je možné.

Požiadavky na životný štýl

Na maximalizáciu medikamentóznej a chirurgickej liečby odporúčam svojim pacientom dodržiavať životný štýl, ktorý zahŕňa niekoľko aspektov:

• zlozvyky – vhodné je obmedziť alkoholické nápoje (do cca 300 ml vína týždenne). Fajčenie je prísne zakázané;
• diéta - zníženie spotreby potravín bohatých na nasýtené tuky (mäso, mlieko, maslo) a zvýšenie potravín s prevažujúcim obsahom omega-3,6 mastných kyselín (zelenina, ryby, rastlinný olej).Strava musí nevyhnutne obsahovať ovocie, orechy, obilniny;
• pravidelná mierna fyzická aktivita alebo cvičebná terapia – uprednostňuje sa aeróbne cvičenie, ako plávanie, beh, bicyklovanie;
• kontrola telesnej hmotnosti sa dosahuje prísnym dodržiavaním predchádzajúcich 2 bodov.

Na záver by som rád poznamenal, že námahová angína je závažné ochorenie, ktoré si vyžaduje náležitú pozornosť lekára aj pacienta. Ignorovanie záchvatov bolesti môže viesť k zlej prognóze v podobe infarktu myokardu, invalidity a smrti. Včasná diagnostika a kompetentná liečba však môžu zlepšiť kvalitu a predĺžiť dĺžku života človeka.