Etiopatogenéza
Septická endokarditída - zápal vnútornej vrstvy výstelky srdca so sepsou. Charakteristickým znakom patologickej anatómie v takomto prípade je ulcerácia chlopní orgánu. Diagnózu ešte komplikuje fakt, že vzniká najmä u nezdravých ľudí so zníženou imunitnou odpoveďou organizmu. Septická endokarditída často postihuje pacientov s reumatickými ochoreniami, ktorí majú zase chybné štruktúry srdcových chlopní. Pacienti s vrodenými chybami tohto orgánu sú tiež vystavení riziku, že sa stretnú s patológiou.
Pacienti v pokročilom veku sú tiež náchylní na septickú endokarditídu. Spravidla už majú dilatáciu ľavých srdcových komôr, v ktorých sú postihnuté mitrálne a aortálne chlopne.
Ale zápal pravého myokardu je typický pre injekčných užívateľov drog a pacientov s intravaskulárnymi katétrami.
Obraz septickej endokarditídy závisí od agens, ktorým je spôsobená. Plesne a gramnegatívna mikroflóra sa stávajú príčinou ochorenia veľmi zriedkavo, a ak existujú výnimky, tak len u narkomanov a ľudí, ktorí podstúpili výmenu srdcovej chlopne. Okrem vyššie uvedených dôvodov je choroba spôsobená obyčajným alebo zeleným streptokokom, menej často bielym, Staphylococcus aureus, enterokokom.
Choroba je ťažko rozpoznateľná. Konečná diagnóza sa často robí so zjavným obrazom patológie, keď sa objavia príznaky srdcového zlyhania.
Klasifikácia podľa priebehu ochorenia:
- Sharp - trvá viac ako pol mesiaca;
- subakútna septická endokarditída - až tri mesiace;
- chronická, ktorá môže trvať roky.
Podľa klinickej a morfologickej formy sa choroba delí na primárnu (zastaraný názov je Černogubova choroba) a sekundárnu. Prvý typ sa vyskytuje asi u tridsiatich percent z celkového počtu pacientov s nezmenenými chlopňami. Druhý je diagnostikovaný u veľkej väčšiny pacientov s reumatickým ochorením srdca. Príležitostne je sekundárny variant diagnostikovaný u ľudí s vrodenou malformáciou, ako aj aterosklerotickými, syfilitickými léziami.
Klinické prejavy
Klinický a anatomický obraz septickej endokarditídy závisí od mnohých faktorov: štádium, prevalencia poškodenia určitých orgánov, diferenciácia infekčnými agens. Ochoreniu zvyčajne predchádza extrakcia zuba, tonzilektómia, operácia alebo výskum močovej trubice, potrat. Choroba sa vyvíja nepostrehnuteľne, zvyčajne do dvoch týždňov od okamihu zranenia, ale rýchlo naberá na sile.
Hlavné klinické prejavy:
rýchla únavnosť;
- horúčka;
- chudnutie;
- poklona;
- hematúria;
- nočné potenie;
- artralgia.
Možné sú aj iné prejavy ochorenia. Embólia spôsobuje paralýzu, bolesť na hrudníku v dôsledku myokarditídy alebo pľúcneho infarktu. Cievne poruchy vyvolávajú bolesť končatín, brušnej oblasti, hematúria.
Ťažké poruchy sa prejavujú aj v mozgu vo forme ischémie, abscesov, toxických encefalopatií, subarachnoidálnych krvácaní v dôsledku prasknutia mykotickej aneuryzmy, meningitídy.
Prináša pacientovi problémy a ustupujúcu horúčku so zimnicou. Pulz je často vysoký, s rozvojom srdcového zlyhania sa ešte zrýchľuje.
Veľa napovie aj vzhľad pacienta. U pacienta možno pozorovať bledosť a mukokutánne prejavy. Spravidla ide o malé rubínové petechie podobné krvácaniu, ktoré sa pri stlačení nerozjasňujú. Hlavnou lokalizáciou vyrážky je ústna dutina, spojivka, horná časť hrudníka. Na slizniciach sa odlišujú bledosťou v strede útvaru. Pozornosť priťahujú aj subungválne lineárne krvácania. Je dôležité ich odlíšiť od traumatických poranení.
Arteriálna embólia spôsobuje gangrénu rúk alebo nôh. Prsty horných končatín sa môžu meniť podľa typu „paličiek“, na povrchu dlaní vznikajú uzliny. Niekedy majú pacienti miernu žltačku.
Pri podozrení na septickú endokarditídu je veľmi dôležité počúvať srdce.
Znaky zaznamenané pri auskultácii:
- hluchota úderov;
- arytmia;
- kardiopalmus;
- cvalový rytmus.
Príznaky malformácie:
- oslabenie (zmiznutie) druhého tónu nad aortou;
- systolický šelest v hornej časti;
- diastolický nad aortou a Botkinovým bodom;
- Hluk pazúrika.
Pri infekčnej endokarditíde je častá splenomegália. Pri nekrotickej lézii sleziny dochádza k typickému treniu. Pečeň zostáva normálnej veľkosti až do rozvoja srdcového zlyhania.
Moderné diagnostické metódy
Svetová klinická prax zovšeobecnila a odvodila kritériá, ktoré sa používajú na diagnostiku septickej endokarditídy. Delia sa na veľké a malé. K tým veľkým patria krvné testy, pri ktorých sa vysieva kultúra mikróbov zodpovedných za napadnutie organizmu.
Veľké znaky:
- dve pozitívne hemokultúry odobraté s odstupom najmenej dvanásť hodín;
- tri z troch pozitívnych plodín;
- zo štyroch alebo viacerých hemokultúr je maximum pozitívne;
- preukázané poškodenie endokardu;
- charakteristické príznaky akútnej septickej endokarditídy na ultrazvuku kardiovaskulárneho systému.
Malé znaky:
- predispozícia;
- horúčka;
- cievne zmeny;
- zmeny v laboratórnych hodnotách krvi. Prítomnosť anémie, posun vo vzorci leukocytov, zvýšená rýchlosť sedimentácie erytrocytov, prítomnosť C-reaktívneho proteínu, pokles krvných doštičiek atď.
Konečná diagnóza sa robí za prítomnosti takzvaných patologických kritérií:
- prítomnosť pozitívnej krvnej kultúry;
- prítomnosť intravaskulárneho substrátu;
- abscesy myokardu.
Všetky vyššie uvedené polohy musia byť potvrdené histologicky alebo pridaním kritérií: dve veľké alebo jedna veľká, plus tri malé alebo päť malých.
Diagnóza septickej endokarditídy je spochybňovaná za predpokladu, že pre určitú infekčnú léziu myokardu nebolo dostatok kritérií, ale nebolo možné ju úplne vyvrátiť.
Podozrenie na patológiu sa odstráni, ak sa pri užívaní antibiotík počas štyroch dní pozorujú vymiznutie symptómov alebo chýbajú príznaky infekcie vo vzorkách krvi počas rovnakého trvania liečby.
Odlišná diagnóza
Pacienti mladého a stredného veku s podozrením na septendokarditídu vyžadujú starostlivú diferenciálnu diagnostiku s reumatickými léziami sprevádzanými zvýšením teploty. U starších ľudí treba diagnózu oddeliť od problémov s rakovinou. V patomorfologickej štúdii pacientov s niektorými typmi rakoviny môže byť zistená tromboendokarditída, ktorá sa počas života človeka nijako neprejavila.
Toto ochorenie je často mylne považované za maláriu. Diagnóza sa mení v prospech endokarditídy, ak sa nenájde plazmódia. Krv v moči a bolesti chrbta povzbudzujú k premýšľaniu o urolitiáze (Urolitiáze). Bolesť v slabinách je však pre toto ochorenie symptomatická.
Nepostrehnuteľný debut (horúčka nízkeho stupňa, strata sily, bolesť kĺbov a hlavy) umožňuje odlíšiť bakteriálnu endokarditídu od reumatizmu a pri aortálnej insuficiencii - od viscerálneho syfilisu. Vo všetkých týchto prípadoch o taktike rozhodujú pozitívne testy na mikrobiálnu kultúru.
Liečba a pozorovanie pacienta
Toto ochorenie sa vždy lieči v nemocničnom prostredí s dodržiavaním liekov a diéty.Fyzická aktivita pacienta je minimálna.
Pri niektorých septických endokarditíde sa používa masívna antibiotická liečba. Liečivo sa vyberá s prihliadnutím na citlivosť údajného infekčného agens naň. Zvyčajne je indikované vymenovanie širokospektrálneho lieku z množstva penicilínov, cefalosporínov. Často sa kombinujú s aminoglykozidmi. Môžu byť predpísané antimykotiká a NSAID.
Pri endokarditíde s nevysvetliteľným patogénom sa používajú kombinované antibiotiká, napríklad tetracyklín, terramycín, erytromycín. Z dôvodu vývoja rezistencie mikroorganizmov voči nim je vhodnejšie meniť lieky každé dva až štyri týždne.
Účinnosť liečby možno posúdiť podľa nasledujúcich kritérií:
48–72 hodín po začatí liečby sa zdravotný stav, chuť do jedla zlepšuje, triaška zmizne;
- na konci prvého týždňa klesne telesná teplota na normálne hodnoty, zaznamená sa vymiznutie petechií, embólia, zvýšenie hemoglobínu, zníženie ESR, sterilita plodín;
- na konci tretieho týždňa - prechod na normálnu leukoformulu, ESR, stav sleziny;
- na konci liečby - rýchlosť ESR, proteinogram, hemoglobín. Nová vaskulitída a tromboembolizmus sa nevyskytujú.
Niekedy sa nedá vyhnúť chirurgickej intervencii. Spravidla sa to deje v prípadoch, keď konzervatívna terapia nebola úspešná.
Z hľadiska ďalšieho pozorovania je pacientovi zobrazená protetika systému srdcovej chlopne. Je dôležité vedieť, že recidíva infekčnej choroby je vždy možná.
Možno odporučiť sanatóriovú liečbu v ústave s kardiologickým zameraním. Dispenzárne sledovanie pacienta, ktorý mal infekčnú endokarditídu, je povinné.
Z hľadiska prognózy stojí za zmienku, že pacienti sa bez liečby často nezotavia. Pri včasnej antibiotickej liečbe prekoná toto ochorenie asi 70 percent pacientov s infekciou vlastnej chlopňovej štruktúry a 50 percent pacientov s léziami protetických štruktúr.
Závery
Septická endokarditída je komplexné ochorenie, ktoré často vedie k smrti, preto hlavné postavenie v jej prevencii má prevencia. U všetkých pacientov so srdcovými chybami a ochoreniami, ktoré sú nebezpečné v spektre bakteriálnej endokarditídy, je dôležitá dôkladná sanácia ložísk infekcie užívaním antibiotík.
Mali by ste urobiť aj menšie chirurgické zákroky, ako je extrakcia zubov.
