Vlastnosti liečby hypertenzie v starobe
Hypertenzia (HD) patrí do skupiny ochorení vyžadujúcich celoživotnú liečbu. Vysoký krvný tlak (BP) je zaznamenaný u 50-70% starších ľudí.
Väčšiu pozornosť treba venovať PAP – pulznému tlaku (rozdiel medzi SBP a DBP). Zvýšenie tohto indikátora je viac ako 50 mm Hg. čl. naznačuje zvýšenie tuhosti arteriálnej steny. Takéto cievy interferujú s normálnym prietokom krvi a vyvolávajú rozvoj hypertrofie ľavej komory, nedostatočnosti koronárnej cirkulácie, ischemického poškodenia mozgu a rezistencie voči liekom.
Postupné zvyšovanie SBP so stabilizáciou alebo poklesom DBP nastáva s predlžovaním trvania hypertenzie, zmenou jej hemodynamickej štruktúry a nadobúdaním znakov izolovanej systolickej hypertenzie (ISH).
Faktory ovplyvňujúce priebeh hypertenzie v starobe:
- dysfunkcia baroreceptorov, sympatická regulácia;
- dysfunkcia obličiek;
- činnosť systému renín-angiotenzín-aldosterón (RAAS);
- poruchy v osi hypotalamus - hypofýza - kôra nadobličiek;
- výrazné štrukturálne zmeny v aorte a jej hlavných vetvách;
- porušenie metabolických procesov.
GB u starších ľudí sa vyznačuje množstvom funkcií:
- Vysoký výskyt "pseudohypertenzie" - nesúlad medzi skutočným intraarteriálnym tlakom nameraným Korotkovovou metódou. V dôsledku sklerotizovaných procesov v cievach sa ukazovatele krvného tlaku získané pomocou tonometra nezhodujú so skutočnými, čo slúži ako základ pre vymenovanie predčasnej liečby.
- Vysoká labilita krvného tlaku. Výrazne zhoršuje kvalitu života, núti pacienta neustále očakávať zvýšenie alebo zníženie ukazovateľov, porušuje režim užívania antihypertenzív a znižuje dôveru v lekára a ním predpísanú liečbu. Pacienti s vysokou labilitou krvného tlaku oveľa horšie znášajú pokles tlaku sprevádzaný kardiocerebrálnym syndrómom (závraty, bolesti hlavy, ospalosť, búšenie srdca, nestála chôdza).
- Precitlivenosť na soľ. Aktivita renínu s vekom postupne klesá. To vedie k dobrému výsledku pri liečbe hypertenzie diuretikami.
- Zmeny v autonómnej regulácii srdcovej činnosti. Zvyšuje sa citlivosť myokardu na adrenalín, čo spôsobuje rozvoj porúch rytmu, ischemické poškodenie srdca ako odpoveď aj pri miernom vzrušení alebo fyzickom strese.
S vekom sa počet a citlivosť β2-adrenergných receptorov, čo spôsobuje nerovnováhu medzi priesvitom cievy v podobe zužovania alebo dilatácie smerom ku spazmu. Postupom času sa mení autoregulácia cerebrálneho, renálneho a koronárneho obehu. To vedie k zvýšeniu vaskulárnej rezistencie a zníženiu citlivosti na antihypertenzívne tabletky.
Sklerotické procesy v mozgových tepnách, zúženie ich priemeru a zhrubnutie stien vedie k zhoršeniu adaptácie mozgovej hemodynamiky na zníženie krvného tlaku. U starších pacientov sa rozvinie hypertenzná demencia (atrofia subkortikálnej bielej hmoty) a zvyšuje sa riziko mŕtvice. Okrem toho prognóza zhoršuje aterosklerózu krčných tepien, osteochondrózu krčnej chrbtice.
Osobitná pozornosť sa venuje funkcii obličiek pri liečbe arteriálnej hypertenzie (AH) u starších ľudí. Už mierne porušenie filtračnej kapacity vedie k ešte väčšiemu zvýšeniu krvného tlaku.
Poškodenie obličiek pri hypertenzii postupuje pomaly a nepostrehnuteľne. Až v neskorších štádiách sa objavia klinické príznaky, kedy je náprava porúch oveľa náročnejšia.
Zvýšená aktivácia RAAS vedie k hypertrofii svalovej vrstvy arteriálnej steny, proliferácii spojivového tkaniva. Výsledkom je renálna tubulárna atrofia, ktorá sa prejavuje vysokými hladinami sérového kreatinínu a močoviny a príznakmi chronického zlyhania obličiek (CRF).
Preto je u starších pacientov pred začatím liečby hypertenzie potrebné určiť:
- bielkoviny v moči;
- rýchlosť glomerulárnej filtrácie (GFR);
- plazmatická koncentrácia kreatinínu a močoviny.
Lieky na tlak pre starších ľudí
Pri liečbe starších pacientov s hypertenziou je optimálne dodržiavať stratégiu nízkych dávok, pretože výskyt ortostatickej hypotenzie sa zvyšuje v dôsledku nerovnováhy regulácie súvisiacej s vekom.
Nadmerný pokles krvného tlaku u pacientov tejto skupiny spôsobuje cerebrálnu ischemizáciu s rozvojom neurologického deficitu a duševných porúch.
Mierny pokles krvného tlaku umožňuje postupné obnovenie funkčného stavu ciev.
Základné princípy liečby starších pacientov s hypertenziou:
- Začnite s nedrogovými metódami (chudnutie, výživa, cvičenie).
- Liečba sa má zvoliť s prihliadnutím na sprievodné ochorenia.
- Za optimálnu hladinu krvného tlaku sa považuje najnižší krvný tlak, ktorý pacient dobre znáša.
- Lieky sa musia vyberať individuálne, počnúc minimálnymi dávkami, s neustálym monitorovaním klinických parametrov (cerebrálny prietok krvi, EKG, GFR).
- Pre adekvátnu liečbu je potrebná kombinácia dvoch alebo viacerých liekov z rôznych skupín s viacerými cestami metabolizmu a vylučovania.
Tradične sú liekmi prvej voľby u týchto pacientov diuretiká a antagonisty vápnika (najmä pri ISH). ACE inhibítory a sartany tiež vykazujú vysokú účinnosť.
Výber liekov na zníženie krvného tlaku u starších ľudí závisí od:
- Rizikové faktory:
- Poschodie.
- Lipidové spektrum krvi.
- Fajčenie.
- Diabetes.
- Rodinná história.
- Poškodenie cieľového orgánu:
- Cerebrovaskulárne ochorenia.
- Angina pectoris.
- Infarkt myokardu.
- Kongestívne srdcové zlyhanie (CHF).
- Nefropatia.
- Retinopatia.
Výber lieku na hypertenziu pre starších pacientov:
| Drogová trieda | Indikácie | Je nežiaduce používať |
|---|---|---|
| Slučkové diuretiká | CPN, ZSN | Hypokaliémia spojená s arytmiou |
| Tiazidové diuretiká | ZSN, ISG | Dna, GFR <30 ml/min. |
| Antagonisty aldosterónu (AA). | CHF, srdcová cirhóza pečene, postinfarktová kardioskleróza, fibrilácia predsiení | CRF, hyperkaliémia |
| β-blokátory (BB) | Angina pectoris, postinfarktová kardioskleróza, tachyarytmie, CHF | Astma, AV blokáda II-III stupňa |
| Antagonisty vápnika (AA) | ISH, angina pectoris, cievne ochorenie dolných končatín, ateroskleróza karotických a renálnych artérií | Tachyarytmie, CHF |
| Blokátory vápnikových kanálov (CCB) | Angina pectoris, supraventrikulárna tachykardia, karotická ateroskleróza | AV blok II-III stupňa, CHF |
| ACE inhibítory | CHF, dysfunkcia ľavej komory, postinfarktová kardioskleróza, nefropatia pri diabetes mellitus a hypertenzia | Hyperkaliémia, bilaterálna stenóza renálnej artérie |
| Antagonisty receptora angiotenzínu II (sartany) (ARA) | To isté ako pri ACE inhibítoroch a kašeľ spôsobený užívaním ACE inhibítora | Rovnako ako pri ACE inhibítoroch |
| α-blokátory (AB) | Benígna hyperplázia prostaty, hypercholesterolémia | Ortostatická hypotenzia, CHF |
Zoznam tabliet na liečbu hypertenzie u starších pacientov:
| Drogová trieda | názov | Dávka | Mnohonásobnosť aplikácie |
|---|---|---|---|
| Slučkové diuretiká | "furosemid" | 20-40 mg | 1 r / d |
| "Trifas Cor" | 5 mg | 1 r / d | |
| "Potápač" | 5 mg | 1 r / d | |
| "Britomar" | 5 mg | 1 r / d | |
| Tiazidové diuretiká | "Hydrochlorotiazid" | 12,5-50 mg | 1 r / d |
| "Hypotiazid" | 12,5-50 mg | 1 r / d | |
| "Indapamid" | 2,5 mg | 1 r / d | |
| Kombinované | "Diuretidín" | 1 tab. | 1 r / d |
| "Moduretic" | 1 tab. | 1 r / d | |
| Antagonisty aldosterónu | "Veroshpiron" | 25-50 mg | 1-2 r / d |
| "Spironolaktón" | 25-50 mg | 1-2 r / d | |
| Eplerenone | 25 mg | 1-2 r / d | |
| α-blokátory | "doxazosín" | 1 mg | 1 r / d |
| β-blokátory | Anaprilin | 80 mg | 2 r / d |
| "Atenolol" | 50 mg | 1-2 r / d | |
| "Bisoprolol" | Titrácia od 2,5 mg do optimálnej dávky | 1 r / d | |
| "Concor" | 2,5-5 mg | 1 r / d | |
| "Metoprolol" | 50 mg | 2 r / d | |
| "Nebilet" | 2,5-5 mg | 1 r / d | |
| Antagonisty vápnika | "Amlodipín" | 5-10 mg | 1 r / d |
| "Corinfar" | 10 mg | 2 r / d | |
| "Lerkamen" | 10 mg | 1 r / d | |
| "Nifedipin" | 10 mg | 2 r / d | |
| "Norvask" | 5 mg | 1 r / d | |
| Blokátory vápnikových kanálov | "Verapamil" | 40-80 mg | 3 r / d |
| Diltiazem | 60 mg | 2 r / d | |
| ACE inhibítory | Berlipril | 5-10 mg | 1 r / d |
| "Captopril" | 6,25-12,5 mg | 2 r / d | |
| "Lizinopril" | 5-10 mg | 1 r / d | |
| "Prestarium" | 4 mg | 1 r / d | |
| "Perindopril" | 4 mg | 1 r / d | |
| Noliprel | 2-4 mg | 1 r / d | |
| Ramipril | 1,25-2,5 mg | 1 r / d | |
| Enalapril" | 5-10 mg | 1 r / d | |
| Antagonisty angiotenzínu II (sartany) | "Vasar" | 80-160 mg | 1 r / d |
| Valsakor, Diocor | 80-160 mg | 1 r / d | |
| "Lorista", "Kozaar", "Lozap" | 25-50 mg | 1 r / d |
Ak sa krvný tlak nedá kontrolovať kombináciou troch liekov rôznych tried, potom hovoríme o rezistentnej forme hypertenzie.
Zlá kontrola krvného tlaku je uľahčená:
- obezita;
- metabolický syndróm;
- cukrovka;
- chronická renálna dysfunkcia (plazmatický kreatinín > 133 mmol/l);
- ateroskleróza;
- hypertrofia ľavej komory;
- vysoký počiatočný krvný tlak;
- spánkové apnoe.
Na čo si dať pozor pri užívaní liekov?
Arteriálna hypertenzia u staršieho človeka nie je len zvýšenie krvného tlaku, ale aj odpor stien arteriol, zúženie ich priesvitu, poškodenie endotelu s takmer nezvratnými zmenami v jeho štruktúre.
„Agresívne“ zníženie krvného tlaku na cieľovú úroveň vedie k množstvu vedľajších účinkov:
- závraty;
- neistota, neistota v chôdzi;
- všeobecná slabosť;
- tlkot srdca;
- pocit nedostatku vzduchu.
Tieto javy výrazne znižujú adherenciu pacienta k liečbe.
Liek na tlak pre starších ľudí by mal kombinovať niekoľko vlastností: vysoká účinnosť pri minimálnych dávkach, mierny pokles krvného tlaku, malý počet kontraindikácií, jednoduché použitie a prijateľná cena. Zahraničné lieky novej generácie tieto kritériá spĺňajú, no žiaľ, v porovnaní s domácimi sú drahšie.
Pilulky na vysoký tlak pre starších pacientov sa vyberajú s prihliadnutím na sprievodné ochorenia.
| Komorbidita | Odporúčané | Obmedzte používanie |
|---|---|---|
| ZSN | Diuretiká, ACE inhibítory, sartany, BB (s pomalou úpravou dávky) | AA, AK, "Hydralazin" |
| Ischemická choroba srdca | BB, AK, ACE inhibítory, sartany | Hydralazín, AA |
| Porušenie cerebrálneho prietoku krvi | Diuretiká, ACE inhibítory, sartany, AK dihydropyridínová séria | "Reserpín", "Dopegit", "klonidín" |
| Chronické zlyhanie obličiek | Slučkové diuretiká, AK, "Dopegit" | Tiazidové diuretiká, AA. Opatrnosť pri ACE inhibítoroch a sartanoch (kontrolná GFR) |
| CHOCHP | Diuretiká, AK, sartany | Pozor - BB. ACE inhibítory niekedy spôsobujú kašeľ. |
| Dna | ACE inhibítory, sartany, AK | Diuretiká |
| Albuminúria, proteinúria | ACE inhibítory, sartany, AK, "Moxonidin", "Urapidil" | BB, tiazidové diuretiká, "klonidín" |
| Diabetes | Sartans, ACE inhibítory, AK, Moxonidin, Urapidil | BB, tiazidové diuretiká, "klonidín" |
| Peptický vred a dvanástnikový vred | Diuretiká, sartany, ACE inhibítory | "Reserpin", BB |
Starší pacienti sú nútení užívať režim dvoch, troch alebo dokonca štyroch antihypertenzív na adekvátnu kontrolu krvného tlaku.
Preto je potrebné dodržiavať niekoľko odporúčaní na používanie liekov:
- Pri návšteve lekára povedzte o všetkých tabletkách, ktoré užívate.
Niektoré lieky oslabujú účinok antihypertenzív (nesteroidné protizápalové, vazokonstrikčné kvapky do nosa, kortikosteroidy, fytoterapeutické lieky).
- Na samostatný hárok napíšte celý zoznam liekov, ktoré sa musia užívať každý deň, a uschovajte ho na viditeľnom mieste.
- Nechajte si na svojom mobilnom telefóne pripomenutie, aby ste užili tabletky.
- Veďte si denník krvného tlaku. Merajte krvný tlak dvakrát až trikrát denne v rovnakom čase. Tieto záznamy pomôžu lekárovi zvoliť optimálny liečebný režim.
- Pred použitím každého z nich si prečítajte pokyny. Venujte zvláštnu pozornosť vedľajším účinkom a príznakom predávkovania.
- Optimálne je rozdeliť lieky do dvoch dávok (ráno a pred spaním). To prispieva k 24-hodinovej kontrole TK, najmä počas nebezpečných nočných hodín.
- Užívajte lieky systematicky. Ak ste vynechali čas, nezdvojnásobujte dávku.
- Nenahrádzajte nezávisle lieky, ich dávkovanie a frekvenciu užívania.
- Ak sa objavia vedľajšie príznaky, okamžite vyhľadajte lekára.
- Absolvujte pravidelné lekárske prehliadky. Sledujte funkciu srdca, pečene a obličiek.
Príznaky vyžadujúce lekársku pomoc:
- prudký pokles krvného tlaku s nevoľnosťou, závratmi, stmavnutím v očiach;
- bradykardia;
- bolesť v perikardiálnej oblasti, dýchavičnosť;
- výskyt arytmií, tachykardia;
- prudké zhoršenie zraku;
- opuch nôh;
- zníženie množstva moču;
- suchý obsedantný kašeľ;
- subkutánne krvácanie, krvácanie z nosa;
- alergická vyrážka;
- nevoľnosť, bolesť brucha, zmena farby stolice.
Na dosiahnutie najlepšieho účinku sa pacientom s hypertenziou odporúča používať neliekové metódy liečby:
- jesť racionálne, znížiť hmotnosť;
- obmedziť množstvo soli;
- zostať veľa na čerstvom vzduchu, chodiť, robiť ranné cvičenia;
- vylúčiť alkohol, tabak a kofeín;
- minimalizovať úroveň stresu.
Závery
Problém kontroly krvného tlaku u starších pacientov si vyžaduje integrovaný prístup zahŕňajúci terapeuta, kardiológa a neurológa.
Hlavnou úlohou lekára je vybrať takú kombináciu liekov, ktorá zabezpečí účinnú kontrolu krvného tlaku, zabráni rozvoju komplikácií, berúc do úvahy vekové charakteristiky hemodynamiky a sprievodných ochorení.
