Čo je to postinfarktová angína?

Prečo vzniká postinfarktová angína?

Za roky lekárskej praxe som sa pomerne často stretával s pacientmi trpiacimi týmto ochorením a teraz sa chcem s vami podeliť o svoje postrehy. Angina pectoris po srdcovom infarkte je diagnostikovaná v štvrtine všetkých klinických prípadov. Predstavuje obnovenie záchvatov bolesti na hrudníku včas (do 2 týždňov) alebo neskôr (viac ako 14 dní). Podľa klasifikácie prijatej medzinárodnými kardiologickými komunitami sa patológia týka nestabilných foriem ischemickej choroby srdca, ktorá zahŕňa aj tieto odrody "angíny pectoris":

• vazospastické (Prinzmetal, variant);
• sa prvýkrát objavil;
• progresívny.

Na základe mojich praktických skúseností môžem konštatovať, že najčastejšie túto situáciu nájdeme po akútnej nekróze prednej steny srdcového svalu bez zdvihnutia ST segmentu na elektrokardiograme.

Postinfarktová angína zvyšuje pravdepodobnosť smrteľného srdcového infarktu v prvom roku až o 50 %.

Výskyt patológie je spojený s rozsiahlym poškodením koronárnych artérií aterosklerózou, disekciou alebo ruptúrou plaku, stenózou cievnych stien a nasledujúcimi funkčnými poruchami:

• koronárny kŕč - prudká nekontrolovaná kontrakcia svalovej membrány srdcových ciev;
• nesprávna práca hemokoagulácie a fibrinolýzy - špecifické procesy zodpovedné za zrážanie krvi;
• poškodenie vnútornej steny koronárnych artérií – dysfunkcia endotelu.

Časté príčiny

Patria sem nasledujúce dôležité interkurentné ochorenia a patologické stavy:

• hyperlipidémia - zvýšenie množstva "nezdravých tukov";
• diabetes mellitus - ochorenie spojené s patológiou metabolizmu uhľohydrátov;
• exogénna ústavná obezita - významný nárast celkovej telesnej hmotnosti;
• sklon tela k tvorbe krvných zrazenín (tu si môžete určiť index telesnej hmotnosti);
• arteriálna hypertenzia - zvýšenie tlaku nad 130/80 mm Hg. čl. (podľa American Heart Association);
• chronický stres – uvoľňovanie špecifických hormónov (kortizol, norepinefrín, adrenalín) negatívne ovplyvňuje cievnu stenu.

Špecifické faktory

Táto skupina zahŕňa:

• reziduálne zúženie koronárnych artérií po neúplnej resorpcii trombu spontánne alebo medikamentózne;
• významné postinfarktové rozšírenie dutiny ľavej komory (LV);
• zvýšenie diastolického tlaku;
• porušenie systolickej (kontraktilnej) funkcie ĽK;
• lézia, ktorá postihuje niekoľko dôležitých ciev srdca naraz.

Hlavné prejavy

Existujú 2 varianty klinických prejavov postinfarktovej anginy pectoris. Typickým obrazom sú nastupujúce bolesti na hrudníku pálivého, pálivého charakteru v pokoji alebo po malej námahe. Doba formovania je až 4 týždne po akútnej kardiovaskulárnej príhode. Sú schopní dať ľavej polovici tela - lopatka, predlaktie, rameno, uhol dolnej čeľuste.

Chcem poznamenať zvláštny bod - bolestivý syndróm pri angíne pectoris po srdcovom infarkte je zle vyrovnaný pomocou nitrátov a sydnonimínov, preto sa často používajú narkotické analgetiká.

Atypická symptomatológia pozostáva z absencie silnej anginóznej bolesti. Pacienti sa obávajú len pocitu diskomfortu v retrosternálnej oblasti, častejšie sa však pripájajú srdcové arytmie – fibrilácia predsiení, extrasystola a iné. Prognóza tohto priebehu postinfarktovej angíny je menej priaznivá. Takáto klinika je bežnejšia u mužov. Okrem toho sú možné nasledovné:

• zvýšená srdcová frekvencia;
• nevoľnosť, menej často vracanie;
• nestabilita krvného tlaku;
• pocit úzkosti;
• dyspnoe.

Diagnostika

Pri starostlivosti o svojich pacientov vždy dodržiavam nasledujúci diagnostický algoritmus. Najprv urobím rozhovor s pacientom, potom auskultujem jeho srdce a pľúca. V dôsledku toho je možné identifikovať predchádzajúci infarkt myokardu, po ktorom sa v oblasti hrudníka objavil charakteristický bolestivý syndróm. Na objasnenie diagnózy "postinfarktovej angíny" sú potrebné ďalšie metódy výskumu. Budeme o nich hovoriť ďalej.

Laboratórna diagnostika

Používa sa na vylúčenie recidívy akútneho infarktu myokardu. K tomu sa určuje hladina špecifických markerov v krvi, ktorá hovorí o poškodení srdca - myokardiálnej frakcii kreatínfosfokinázy a troponínov I a T. Ich počet pri akútnej nekróze myokardu bude oveľa vyšší. Troponínový test je pozitívny po 4 až 8 hodinách.

Inštrumentálne metódy

Sú prioritou na detekciu postinfarktovej angíny. Použiteľné:

1. Elektrokardiogram. Nie je úplne špecifický, keďže zaznamenáva aj zmeny naznačujúce predchádzajúci infarkt.
2. Záťažové testy sú najinformatívnejšie, ale používajú sa opatrne a len vtedy, keď je pacient v uspokojivom stave. Môže byť predpísaný bežiaci pás, veloergometria, hyperventilačný test.
3. Holterovo monitorovanie EKG. Zahŕňa niekoľko dní zaznamenávanie kardiogramu.
4. EchoCG je ultrazvukové vyšetrenie srdca.
5. Koronárna angiografia je rádiokontrastná metóda, ktorá zisťuje vaskulárne lézie. Častejšie sú do patologického procesu zapojené predné zostupné a ľavé koronárne artérie.

Moderné liečby

Liečba postinfarktovej anginy pectoris zahŕňa konzervatívnu terapiu a chirurgický zákrok. Najúčinnejšími liekmi sú beta-blokátory (Nebivolol, Bisoprolol, Metoprolol sukcinát). V prítomnosti kontraindikácií (AV blokáda, bradykardia, syndróm chorého sínusu a niektoré ďalšie) sa používajú antagonisty vápnika ("Amlodipín") a predĺžené nitráty ("Isosorbiddinitrát"). Na zlepšenie reologických vlastností krvi predpisujem aj protidoštičkové látky (Aspirín) a antikoagulanciá (Heparín). Pri všetkej úcte k liekovej zložke sa však domnievam, že najlepším spôsobom liečby postinfarktovej angíny je operácia srdca. Stentovanie postihnutých koronárnych ciev a bypass koronárnej artérie vo väčšine prípadov úplne zbavuje pacientov prejavov tohto ochorenia. Vykonáva sa 3 týždne po akútnej nekróze srdcového svalu.