Známky ischémie na EKG: ako určiť

Čo je ischémia a ako ovplyvňuje myokard

Ischémia je zníženie prívodu krvi do orgánu alebo tkanív v dôsledku nedostatočného arteriálneho prietoku krvi. Krátkodobé obmedzenie prúdu nevedie k nezvratnému poškodeniu, dlhodobé - spôsobuje následky v podobe odumretia tkaniva (nekrózy) oblasti, ktorá zásobuje chorú cievu.

Na nedostatočné prekrvenie sú najcitlivejšie orgány s vysokou spotrebou kyslíka (srdce a mozog).

IHD je akútna alebo pretrvávajúca nedostatočná potreba kyslíka kardiomyocytmi a schopnosť obehového systému dodávať kyslík v dôsledku ochorenia koronárnych artérií. Pri ischémii dochádza k zníženiu prietoku krvi v dôsledku kombinácie vaskulárnej stenózy a abnormalít tonusu steny spôsobených endoteliálnou dysfunkciou (vnútorná výstelka arteriol).

U väčšiny pacientov s ochorením koronárnych artérií je hlavným patologickým procesom v koronárnych cievach ateroskleróza. Špecifickým príznakom ochorenia je bolesť na hrudníku pri fyzickom a emočnom strese, ktorá prechádza v pokoji alebo po tablete "Nitroglycerín".

Ischémia myokardu sa vyvíja, keď je lúmen koronárnej artérie blokovaný cholesterolovým plakom o 70 % alebo viac. V takýchto prípadoch ani maximálna dilatácia malých ciev neposkytuje kardiomyocytom dostatok krvi a pri fyzickom alebo emocionálnom strese sa vyvíjajú príznaky hladovania kyslíkom. Tepny zúžené o 90 % nedodávajú srdcu kyslík ani v pokoji.

Proces zhoršuje zhoršená mikrocirkulácia v dôsledku zvýšenej zrážanlivosti krvi a tvorby malých krvných zrazenín vo vetvách koronárnej artérie.

Ischemické poškodenie kardiomyocytov spôsobuje:

1. Poruchy energetického zásobovania kardiomyocytov.
2. Zmeny vlastností a štruktúry bunkových membrán, aktivita enzýmov a nerovnováha elektrolytov.
3. Zlyhania genetického programu buniek myokardu.
4. Poruchy autonómnej inervácie srdcovej činnosti.
5. Remodelácia myokardu (porucha rastu kardiomyocytov, zvýšenie hmoty spojivového tkaniva).

Takéto zmeny vedú k progresívnemu poklesu kontraktility myokardu, obmedzeniu jeho funkčnosti a rozvoju srdcového zlyhania.

Ischémia nepretrváva dlho. Buď sa obnoví dostatočné prekrvenie orgánu, alebo dôjde k poškodeniu svalového vlákna. Najzraniteľnejšia je subendokardiálna (vnútorná) vrstva myokardu, ktorá je slabo zásobená krvou a je vystavená tlaku.

Klasifikácia IHD podľa ICD-10:

1. Angina pectoris:
   • Stabilný.
   • Nestabilný.
   • S vazospazmom.
   • Nešpecifikované.

2. Akútny infarkt myokardu (IM):
   • Transmurálny.
   • Subendokardiálne.
   • Opakované.

3. Komplikácie IM.
4. Iné formy:
   • Bezbolestná ischémia.
   • Koronárna trombóza.
   • Akútna ischemická choroba srdca.
   • Dresslerov syndróm.

Elektrokardiografické príznaky ochorenia koronárnych artérií

Zmeny na EKG pri ischemickej chorobe srdca sú spôsobené nedostatkom kyslíka, ktorý vzniká v dôsledku patológie koronárnych ciev a energetických porúch v kardiomyocytoch.

Metódy detekcie ischémie:

1. Jednoduché 12-zvodové EKG.
2. S ďalšími zvodmi - na diagnostiku určitých lokalizácií ischémie, ktoré nie sú zaznamenané bežným EKG.
3. Holterovo monitorovanie (záznam EKG počas 24-48 hodín).
4. Záťažové EKG (záťažový test) - na určenie latentnej patológie.
5. S liečivými vzorkami.

U 50 % pacientov s ischemickou chorobou srdca v pokoji nie sú na EKG žiadne známky ischémie. Preto je „zlatým štandardom“ pri ambulantnej diagnostike takéhoto ochorenia záťažový test. Tento postup rieši niekoľko problémov súčasne:

• detekcia latentnej koronárnej nedostatočnosti;
• registrácia prchavých porúch rytmu;
• označenie prahu tolerancie záťaže.

Najčastejšie sa používa bicyklová ergometria alebo test na bežiacom páse (bežiaci pás). U človeka so zdravými cievami takáto záťaž spôsobuje dilatáciu koronárnych artérií a zvýšenie kontraktility myokardu, čo je nevyhnutné na zabezpečenie dostatočného prietoku krvi. V prípade ochorenia koronárnych artérií sú koronárne artérie už pred zaťažením v rozšírenom stave a nekompenzujú potreby. V dôsledku toho dochádza k angíne pectoris a na EKG je zaznamenaná ischémia.

Cyklistická ergometria sa robí na špeciálnom rotopede. Na sledovanie hemodynamických parametrov sú na pacientovi pripevnené snímače EKG a manžeta tonometra. Procedúra trvá 15-20 minút. Počas tejto doby sa zaťaženie postupne zvyšuje z 25 na 50 wattov. Pacienti s ťažkým srdcovým ochorením si môžu robiť krátke prestávky.

Test sa zastaví, ak:

• Zmeny EKG v segmente ST;
• záchvat bolesti na hrudníku;
• pokles krvného tlaku;
• zvýšenie krvného tlaku o viac ako 200 mm Hg. umenie.;
• dosiahnutie prahovej srdcovej frekvencie pre daný vek;
• ťažká dýchavičnosť;
• vážne poruchy rytmu;
• závrat, ťažká slabosť, nevoľnosť;
• odmietnutie pacienta.

Test na bežiacom páse sa od bicyklovej ergometrie líši len tým, že pacient vykonáva fyzickú aktivitu na bežiacom páse s meniacim sa uhlom sklonu.

Cvičebné testy sú kontraindikované pri:

• akútny koronárny syndróm;
• nestabilný priebeh anginy pectoris;
• závažné zlyhanie obehu;
• mŕtvica;
• tromboflebitída;
• hypertenzná kríza;
• závažné arytmie;
• dekompenzované srdcové chyby;
• silná bolesť pri ochoreniach muskuloskeletálneho systému.

Ischémia spomaľuje procesy repolarizácie v kardiomyocyte alebo mení smer elektrického vlnenia. Na EKG v IHD tieto porušenia zodpovedajú rozšíreniu, depresii a zmenám v konfigurácii segmentu ST. Pri akútnom koronárnom syndróme sa hlavné patologické zmeny pozorujú v komplexe QRS a segmente S-T.

Stupeň zmien na EKG priamo súvisí s rozsahom procesu a trvaním ischémie. Pri stabilnej angíne pectoris sa príznaky koronárnej insuficiencie na kardiograme urobenom v interiktálnom období nedajú určiť. A v prípade infarktu myokardu sú porušenia zaznamenané v akútnej fáze a po niekoľkých rokoch.

Jedným z prvých príznakov nedostatočnosti koronárneho prietoku krvi je objavenie sa zreteľnej ostrej hranice prechodu segmentu S-T do vlny T. Ďalší rast aterosklerotického plátu zhoršuje depresiu S-T pod izolínou.

Typy depresie S-T intervalu pri ochorení koronárnych artérií:

Zmeny v segmente S-T pri ochorení koronárnej artérie sú najzreteľnejšie viditeľné vo zvodoch:

• V4-V6;
• II, III;
• aVF, I, aVL.

Na rozdiel od akútneho koronárneho syndrómu pri IHD sú zmeny S-T stabilné v priebehu mesiacov a dokonca rokov.

Depresia segmentu S-T je prítomná, keď:

• ventrikulárna hypertrofia;
• myokarditída;
• perikarditída;
• Digitalisová terapia;
• hypokaliémia;
• myokardiálna dystrofia;
• blokáda ramienka, WPW syndróm;
• akútna pankreatitída, cholecystitída, ochorenie žlčových kameňov, diafragmatická hernia (reflexná reakcia);
• pľúcna nedostatočnosť;
• pľúcna embólia;
• otrava nikotínom;
• Prinzmetalova angína;
• vegetatívna dystónia.

Najväčšia stabilita pri ochorení koronárnych artérií pri zmenách vlny T (tzv. "koronárna"). Je negatívny, symetrický, s amplitúdou viac ako 5 mm T, čo signalizuje vážne ischemické poškodenie myokardu. Zaoblený a nepravidelne tvarovaný zub naznačuje menej výrazné zmeny na srdcovom svale.

Čím ďalej je elektróda inštalovaná od miesta, ktoré je zásobované krvou poškodenou cievou, tým sú známky ischémie na EKG menej výrazné.

Zmeny vlny T sa zaznamenávajú v:

• ľavý hrudník vedie;
• ja;
• aVL;
• III;
• aVF.

Ale podobné zmeny vo vlnách T sa pozorujú aj pri:

• pľúcna embólia;
• myxóm;
• myokarditída;
• konstriktívna perikarditída;
• ventrikulárna hypertrofia;
• blokády srdcového vedenia;
• nerovnováha elektrolytov;
• nadmerné fajčenie;
• hypokaliémia;
• dyshormonálne procesy;
• stres;
• užívanie určitých liekov.

Pri dlhom priebehu ischemickej choroby srdca na EKG sa prejavuje rozšírenie vlny P. Je to nepriaznivý prognostický znak týkajúci sa rizika akútneho koronárneho syndrómu a fibrilácie predsiení.

Spomalenie elektrického vedenia sa pozoruje aj počas komorovej systoly (Q-T). Srdcu v podmienkach nedostatku kyslíka, ktorý je spôsobený aterosklerotickou kardiosklerózou, trvá čoraz viac času, kým sa stiahne.

V dôsledku zníženia koronárneho prietoku krvi sa vyskytujú arytmie a blokády:

• extrasystoly;
• sínusová tachy, bradykardia;
• flutter predsiení;
• paroxyzmálna tachykardia;
• atrioventrikulárny blok;
• blokáda nôh zväzku Jeho.

Extrémnym stupňom ischémie srdcového svalu je infarkt myokardu. Ak nekróza postihuje všetky vrstvy svalu, existuje vysoká pravdepodobnosť smrteľných arytmií, zástavy srdca, ruptúr papilárnych svalov, tromboembólie, ventrikulárnej aneuryzmy, akútneho zlyhania obehu a kardiogénneho pľúcneho edému.

Pomocou štandardného EKG sa už v prednemocničnom štádiu získavajú spoľahlivé údaje o polohe a oblasti lézie.

Diagnostika zadného a bazálneho infarktu myokardu, kedy je postihnutá ľavá komora v mieste kontaktu s bránicou, je veľmi náročná. V takýchto prípadoch sú potrebné ďalšie zvody V7-V9 a dorzálne zvody cez oblohu.

Ako často sa má robiť kardiogram pacientovi s ischemickou chorobou?

Diagnóza ischemickej choroby srdca sa stanoví až na základe podrobného prieskumu, vyšetrenia, popisu EKG v pokoji a nasnímaného počas záchvatu, s fyzickou námahou a v prípade potreby vykonanou echokardiografiou a koronárnou angiografiou.

V počiatočných štádiách ochorenia koronárnych artérií sa často nezistia ischemické príznaky na EKG odobratom v interiktálnom období. Patológia sa zistí počas testovania funkčného cvičenia alebo Holterovho monitorovania. Tieto metódy pomáhajú odhaliť skryté oblasti poškodenia a zaregistrovať bezbolestnú formu ischémie, ktorá je veľkým nebezpečenstvom.

Podľa pravidiel klinického vyšetrenia pacienti so stabilným priebehom ochorenia koronárnych artérií každoročne vykonávajú EKG.

Pacientom s novodiagnostikovanou diagnózou, ktorí sú vybratí na adekvátnu terapiu, sa častejšie robí kardiogram.

Neplánované EKG je indikované pre:

• záchvaty bolesti atypické pre konkrétneho pacienta;
• predĺžené epizódy anginy pectoris;
• výskyt porúch rytmu.

Okrem toho je pred vykonaním veloergometrie, koronárnej angiografie, stentovania a bypassu koronárnej artérie indikované EKG na ischémiu myokardu.

Závery

EKG je bezpečná a bezbolestná štúdia, ktorú možno vykonať u všetkých pacientov bez výnimky. Elektrokardiografia nevyžaduje predchádzajúcu prípravu.

Pamätajte však, že diagnóza ischemickej choroby srdca pomocou EKG je podmienečne spoľahlivá iba vtedy, ak bola štúdia vykonaná v čase záchvatu angíny pectoris. Niekoľko patológií naraz má pri dešifrovaní podobné ukazovatele. Súbor diagnostických opatrení môže potvrdiť ischemickú chorobu srdca.