Ako správne vykonať auskultáciu srdca

Prečo počúvať srdce

Štúdium obehových zvukov (hemodynamika) je rýchly a technicky jednoduchý postup, ktorý pomáha získať obrovské množstvo informácií o práci srdcových štruktúr.

Počúvanie tónov je hlavným, ale nie jediným účelom auskultácie. V priebehu kontaktu s pacientom lekár posudzuje srdcovú frekvenciu, rytmus, zafarbenie, patologické zvuky.

Technika počúvania sa používa na štúdium takýchto zmien:

• hypertrofia komôr;
• myokarditída;
• ischemická choroba (IHD);
• srdcové chyby;
• myokarditída;
• arytmia;
• perikarditída.

Auskultačná technika sa používa v praxi dospelých aj pediatrov. Cenovo dostupná a absolútne bezpečná metóda pomáha pri prvotnom vyšetrení podozrievať odchýlky a urýchlene poslať dieťa na podrobné vyšetrenie.

Okrem toho sa pomocou auskultácie hodnotí stav plodu, ktorý je dôležitý v počiatočných štádiách tehotenstva bez rizika pre dieťa a matku. V budúcnosti je kardiovaskulárny systém novorodenca novým objektom „počúvania“ srdca a pľúc.

Ako správne auskultovať

Auskultácia sa vykonáva podľa prísneho algoritmu, počas ktorého lekár pracuje s určitými oblasťami hrudníka a študuje zvuky v každom bode. Postupnosť hodnotenia srdcových tónov je spôsobená patofyziologickými mechanizmami základných ochorení a frekvenciou šírenia patológií. Pre srdcové chlopne sú zavedené posluchové body - miesta na prednej stene hrudníka, kde lekár aplikuje stetoskop (pozri foto 1).

Existujú štyri hlavné a dva ďalšie body auskultácie srdca, ktoré určujú poradie postupu:

1. Prvým bodom je vrchol (zóna srdcového impulzu, ktorá je určená palpáciou), v oblasti pripojenia piateho rebra, mierne vľavo od hrudnej kosti. Miesto zodpovedá projekcii mitrálnej (bikuspidálnej) chlopne na prednú stenu.
2. Druhou je oblasť medzi druhým a tretím rebrom vpravo od hrudnej kosti, v ktorej sa vyšetruje činnosť aortálnej chlopne.
3. Tretia je oblasť druhého medzirebrového priestoru vľavo, kde sa vykonáva zvuk fungovania pľúcnej chlopne (nádoba zodpovedná za dodávku krvi z pravej komory do pľúc).
4. Štvrtý je bod pripojenia xiphoidného výbežku k hrudnej kosti, ktorý zodpovedá projekcii trikuspidálnej chlopne.

Úchyt štvrtého rebra vľavo od hrudnej kosti leží pod piatym bodom (počúvanie práce dvojcípej chlopne). Šiesty (dodatočný) - Botkin-Erba, kde sa hodnotí funkčný stav aortálnej chlopne (tretí medzirebrový priestor vľavo od hrudnej kosti).

Fotografia 1:

Fotografia 1 - Možnosti počúvania činnosti ventilov:

• v sediacej (alebo stojacej) polohe pacienta;
• ležiace na ľavej alebo pravej strane;
• zhlboka sa nadýchnuť;
• po menšom fyzickom výkone.

Dekódovanie výsledkov

Výsledky auskultácie srdca u zdravého a chorého človeka sa výrazne líšia. Ak funkcia chlopní nie je narušená, lekár počuje „melódiu“, ktorá pozostáva zo striedania náhlych zvukov. Striktná postupnosť napätia a relaxácie myokardu sa nazýva srdcový cyklus.

Fyziológia konceptu pozostáva z troch etáp:

1. Systola predsiení. Prvá fáza netrvá dlhšie ako 0,1 sekundy, počas ktorej sa napína svalové tkanivo srdcovej komory.
2. Systola komôr. Trvanie - 0,33 sekundy. Na vrchole kontrakcie myokardu nadobudne komora tvar gule a narazí na hrudnú stenu. V tomto momente je zaznamenaný apikálny impulz. Krv je vypudená z dutín do ciev, po ktorých začína diastola a uvoľňujú sa vlákna komorového myokardu.
3. Posledná fáza - relaxácia svalového tkaniva pre následný príjem krvi.

Vyššie uvedené zvuky sa nazývajú tóny. Sú dve: prvá a druhá. Každý má akustické parametre, ktoré sú spôsobené zvláštnosťami hemodynamiky (krvný obeh). Výskyt zvuku srdcového tónu je určený rýchlosťou myokardu, stupňom plnenia komôr krvou a funkčným stavom chlopní. Prvý tón - charakterizuje systolickú fázu (vypudzovanie tekutiny z dutín), druhý - diastolu (uvoľnenie myokardu a prietok krvi). Srdcová frekvencia sa vyznačuje vysokým stupňom synchronizácie: pravá a ľavá polovica navzájom harmonicky interagujú. Preto lekár počuje iba prvé dva tóny je normou. Okrem prvých dvoch existujú ďalšie zvukové prvky - tretí a štvrtý tón, ktorých počuteľnosť naznačuje patológiu u dospelého v závislosti od bodov počúvania srdca, kde sa určuje porušenie. Po tretie sa tvorí koncom plnenia komôr, takmer ihneď po skončení druhého. Existuje niekoľko dôvodov pre jeho vznik:

• zhoršenie kontraktility svalov;
• akútny infarkt myokardu;
• angina pectoris;
• predsieňová hypertrofia;
• neurózy srdca;
• zmeny jazvového organického tkaniva.

Štvrtý patologický tón sa tvorí bezprostredne pred prvým a u zdravých ľudí je mimoriadne ťažké ho počuť. Je popisovaný ako tichý a nízkofrekvenčný (20 Hz). Pozorujte, keď:

• zníženie kontraktilnej funkcie myokardu;
• infarkt;
• hypertrofia;
• hypertenzia.

Zvuky vznikajúce pri pohybe krvi cez zúžený lúmen krvných ciev sa nazývajú srdcové šelesty. Normálne hluk nevzniká a je počuť iba s patológiou ventilov alebo rôznymi defektmi septa. existuje organické a funkčné zvuky. Prvé sú spojené so štrukturálnymi defektmi chlopne a vazokonstrikciou a druhé so zmenami anatómie súvisiacimi s vekom, ktoré sa musia brať do úvahy pri auskultácii srdca u detí. Dieťa s takýmito zvukmi sa považuje za klinicky zdravé.

Typické výsledky auskultácie srdca sú normálne (u dospelého): čisté, zvučné, rytmické tóny, žiadne patologické šelesty.

Auskultačný obraz pre rôzne srdcové choroby

Kardiovaskulárne patológie sú vo väčšine prípadov sprevádzané porušením intrakardiálnej hemodynamiky, ktorá je určená auskultačným vyšetrením. Výskyt zmien je spôsobený reorganizáciou (reštrukturalizáciou) myokardu, výmenou štruktúry stien ciev.

Najcharakteristickejším príznakom hypertenznej auskultácie je akcent (zvýraznenie) druhého tónu nad aortou, čo je spôsobené výrazným zvýšením napätia v ľavej komore. Pri perkusiách u takéhoto pacienta sa zistí rozšírenie hraníc srdcovej tuposti. V počiatočných štádiách ochorenia lekár počuje zvýšenie prvého tónu v mieste vrcholu.

Srdcové chyby - súbor patológií, ktoré sú spôsobené poškodením konštrukčného aparátu chlopne. Pri organických poruchách sa pozorujú odchýlky akustických parametrov zvuku. Sila tónu sa mení na pozadí prudkého emočného šoku, kde sa uvoľňuje veľké množstvo adrenalínu.Často, s neresťami, lekári počúvajú špecifické znaky:

• slabosť dvojcípej chlopne - zmiznutie prvého tónu, silný systolický šelest v zóne vrcholu - štandardná auskultačná sada pre takúto patológiu;
• bikuspidálna stenóza - prvý tón s tlieskacím charakterom, druhý sa rozdvojuje. Čiastočne sa v tom prejavuje tretí tón;
• aortálna slabosť - hluk na šiestom mieste počúvania srdcových chlopní, oslabenie všetkých tónov;
• stenóza aortálnej chlopne - oslabenie tónu, na pozadí ktorého je silný systolický šelest v oblasti druhého medzirebrového priestoru vpravo.

Pri fyzickom vyšetrení pacienta s arytmiou počuje lekár nepravidelné a chaotické tóny rôznej hlasitosti, ktoré nie vždy zodpovedajú tepu srdca. Častejšie lekár pozoruje systolický a diastolický šelest, je možný rytmus prepelíc. Posluchové body srdcových chlopní počas fibrilácie sú doplnené auskultáciou ciev krku na určenie spätného toku krvi (regurgitácia).

Efektívnejším klinickým nástrojom v takejto situácii je EKG so záverom funkčného diagnostika.

Ďalšie metódy fyzikálneho vyšetrenia: palpácia a perkusie

Počiatočný príjem pacienta sa neobmedzuje len na počúvanie zvukov srdca. Na podrobnejšiu diagnostiku sa používajú metódy palpácie a perkusie, ktoré nevyžadujú ďalšie zariadenia.

Palpácia (sondovanie) je spôsob, ako zistiť bolestivosť vonkajších a hlbokých štruktúr, lokalizáciu a zmeny veľkosti orgánov. Technika vykonávania zahŕňa povrchovú identifikáciu subkutánnych útvarov alebo "ponorenie" prstov lekára do mäkkých tkanív. Najinformatívnejšia metóda pri štúdiu brušných orgánov.

V kardiológii sa palpácia používa na hodnotenie hrudníka a srdcového (apikálneho) impulzu.

V prípade deformít v oblasti srdca sa palpujú:

1. "Srdcový hrb" - vydutie hrudníka spôsobené dlhým, progresívnym ochorením. Vývoj deformity je spojený s poddajnosťou kostného tkaniva v detstve pod vplyvom zväčšenej srdcovej dutiny.
2. U dospelých je výskyt patologických zmien spôsobený rozvojom exsudatívnej perikarditídy (nahromadenie tekutiny v perikardiálnom vaku) - prejavuje sa hladkosťou alebo vyčnievaním medzirebrových priestorov.
3. Pri aneuryzme vzostupnej aorty u pacientov je určená viditeľná patologická pulzácia v oblasti rukoväte (horná časť) hrudnej kosti. Pri palpácii je zaznamenaná mäkká, elastická formácia, ktorej pohyby sa zhodujú s pulzáciou karotických alebo radiálnych artérií.

Srdcový (apikálny) impulz - projekcia kontrakcie myokardu na prednej hrudnej stene v oblasti najväčšieho kontaktu. Lekár diagnostikuje umiestnením dlaní do oblasti srdca (vľavo od hrudnej kosti v štvrtom alebo piatom medzirebrovom priestore), po približnom určení lokalizuje pomocou koncových článkov ukazováka a prostredníka.

U pacientov s priemernou hmotnosťou bez sprievodnej patológie je fixovaná vo forme obmedzenej (do 2 cm²) pulzácie v oblasti 5 medzirebrového priestoru vľavo o 1,5-2 cm vo vnútri od strednej klavikulárnej línie.

Orientácia: u mužov je štvrtý medzirebrový priestor na úrovni bradavky, u žien - pod ňou.

Hraničné posuny sa vyskytujú, keď sa rozšíria dutiny pravej alebo ľavej komory. Zmeny oblasti:

• rozliate (viac ako 2 cm²) - s vysokým postavením bránice (u tehotných žien, pacientov s patológiou pečene, ascitom), kardiomegália, zvrásnenie pľúc;
• obmedzené - s voľným priliehaním orgánu k hrudníku: hydro- alebo hemoperikard, pľúcny emfyzém, pneumotorax.

V niektorých prípadoch je diagnostikovaný „negatívny srdcový impulz“, ktorý sa prejavuje stiahnutím hrudníka vo výške pulzácie periférnych tepien. Tento jav je vysvetlený obmedzeným apikálnym impulzom, ktorý je lokalizovaný v oblasti rebra: pri miernom vyčnievaní kosti dochádza k relatívnej retrakcii priľahlej oblasti.

Perkusia je metóda objektívneho vyšetrenia pacienta s cieľom určiť umiestnenie orgánu (topografické) a zmeny v štruktúre (porovnávacie): čím je tkanivo hustejšie, tým je zvuk „tupejší“. Lekár jemne pohladí hrudník prstom: priamo alebo pomocou prsta s plessimetrom (dirigent na zosilnenie zvuku). V kardiológii sa táto metóda používa na nepriamy odhad veľkosti orgánu cez oblasti „tuposti“:

• absolútna - oblasť tesného priliehania orgánu k hrudníku, na určenie sa používa tiché perkusie (bez plessimetra);
• relatívna (častejšie používaná v praxi) - projekcia na hrudnú stenu predného povrchu orgánu.

Topografia hraníc u pacienta bez patológií kardiovaskulárneho systému: horná - na úrovni 3 rebier vľavo od hrudnej kosti, vpravo - pozdĺž pravého okraja kosti, vľavo - 0,5 cm smerom von od strednej kľúčnej čiary ( v 5. medzirebrovom priestore).

Možnosti a dôvody posunutia hraníc sú uvedené v tabuľke:

Pri emfyzéme sa pozoruje všeobecný pokles v oblasti orgánu - pľúca opuchnuté vzduchom „neprechádzajú“ perkusným zvukom do srdca, z ktorého sú hranice posunuté dovnútra.

Okrem toho sa pomocou tichého perkusie určuje šírka cievneho zväzku na úrovni druhého medzirebrového priestoru (vpravo a vľavo). Mierne tlmenie zvuku 0,5 cm smerom von od okrajov hrudnej kosti je označené ako priemer srdca (normálne hodnoty sú 4,5-5 cm). Posun ľavého okraja naznačuje patológiu pľúcnej tepny, vpravo - aorty.

Závery

Auskultácia je metóda štúdia činnosti srdca, ktorá odhaľuje patológiu kardiovaskulárneho systému v počiatočných štádiách vývoja a pomáha získať informácie pre výber ďalšej taktiky terapie. Medzi výhody patrí rýchle vyšetrenie (lekár potrebuje pár minút) a absencia drahého prístrojového vybavenia. Medzi nevýhody patrí len faktor ľudskej subjektivity.