Diagnostika a liečba poinfarktovej kardiosklerózy

Definícia

Poinfarktová kardioskleróza je prítomnosť oblastí srdca, ktoré odumreli v dôsledku infarktu myokardu a boli nahradené spojivovým tkanivom. Transformácia srdcového svalu začína 3-4 dni po cievnej príhode a končí do konca 2-4 mesiacov. V skoršom termíne diagnostika nie je možná. Úmrtnosť na patológiu je podľa osobných pozorovaní asi 20% v prvých hodinách po záchvate a asi 30-40% v dlhodobom období (1-5 rokov).

Objem a hustota zjazvených ložísk priamo závisia od oblasti poškodenia myokardu a sú určujúcim faktorom prognózy ochorenia.

Etiológia

Postinfarktová kardioskleróza má len jeden dôvod. Ide o infarkt myokardu - akútne porušenie dodávky krvi do srdca v dôsledku upchatia koronárnych artérií.

Nasledujúce môže viesť k zablokovaniu krvných ciev:

• migrujúce krvné zrazeniny (zvyčajne zo žíl dolných končatín);
• uloženie trombotických hmôt na ulcerované aterosklerotické pláty;
• funkčné poruchy centrálneho nervového systému, čo vedie k výraznému spazmu tepien koronárneho lôžka;
• anatomické defekty cievnej steny v dôsledku predĺženého priebehu hypertenzie, diabetes mellitus atď.

Výsledkom je, že jednotlivé segmenty svalového orgánu prestávajú dostávať krv obohatenú kyslíkom a po 4-6 hodinách začnú odumierať.

Pod pôsobením enzýmov sú myocyty absorbované a nahradené jazvou, ktorej existencia so sebou prináša veľa problémov v budúcnosti:

• poruchy rytmu a vedenia;
• zníženie srdcového výdaja a srdcového výdaja;
• kardiomyopatia (hypertrofia alebo dilatácia orgánových komôr).

Cikatrické zmeny môžu ovplyvniť chlopne (najčastejšie mitrálnu chlopňu), čo vedie k zlyhaniu chlopne. Moje profesionálne skúsenosti ukazujú, že v 100% prípadov infarkt myokardu nezostane bez následkov. Komplikácie napredujú a výrazne skracujú očakávanú dĺžku života.

Nasledujúce rizikové faktory významne zvyšujú výskyt srdcového infarktu:

• mužské pohlavie;
• vek nad 45 rokov;
• arteriálna hypertenzia;
• fajčenie;
• obezita (BMI nad 30);
• cukrovka;
• nízka fyzická aktivita (WHO odporúča prejsť vzdialenosť 8 000 krokov denne);
• zneužívanie alkoholu (viac ako 20 g čistého etanolu denne u žien a 40 g u mužov).

Prečítajte si viac o rizikových faktoroch tu.

Vo väčšine prípadov sa infarkt myokardu vyvíja na pozadí dlhého priebehu koronárnej choroby srdca, aj keď sme sa v našej praxi museli stretnúť s mladými pacientmi (25-30 rokov) s podobným ochorením, ktorí vedú nezdravý životný štýl (nadváha, zneužívanie alkoholu). drogy a fajčenie).

Klinický obraz

Symptomatológia patológie je mimoriadne rôznorodá. V počiatočných fázach (prvých šesť mesiacov) možno zistiť nasledovné:

1. Poruchy vedenia (AV blokáda, spomalenie vedenia pozdĺž Purkyňových vlákien a Hisových zväzkov). Tieto javy sú spôsobené poškodením vodivého systému, keď sa nervové vlákna premieňajú na spojivové tkanivo. Prejavuje sa pocitmi prerušenia práce alebo dlhotrvajúcej zástavy srdca, periodickými mdlobami a závratmi.
2. Tachyarytmie... Častá je fibrilácia predsiení alebo fibrilácia komôr, pri ktorej frekvencia kontrakcií jednotlivých vlákien dosahuje 350 – 800 za minútu. Pacient cíti záchvat srdcového tepu, slabosť, epizódy straty vedomia sú možné v dôsledku zhoršeného okysličovania tkanív.

Keď jazva stvrdne, môže stlačiť iné koronárne cievy, čo vyvoláva alebo zhoršuje prejavy ochorenia koronárnych artérií (angina pectoris):

• bolesť a dýchavičnosť s menšou fyzickou aktivitou;
• celková slabosť, únava.

Po 6-12 mesiacoch sa srdce snaží kompenzovať svoju predchádzajúcu funkčnú aktivitu. Dochádza k hypertrofickým zmenám a dilatácii orgánových komôr. Takéto javy prispievajú k rastu príznakov srdcového zlyhania.

S prevládajúcou léziou ľavej polovice srdca sa pozoruje pľúcny edém s príznakmi, ako sú:

• nepohodlie v hrudníku (tesnosť, kompresia);
• dýchavičnosť (až 40-60 dýchacích pohybov za minútu) v pokoji alebo pri nízkej fyzickej námahe;
• bledosť kože;
• akrocyanóza (modrastá farba končatín, nasolabiálny trojuholník).

Všetky príznaky sa zmierňujú v "ortopedickej" polohe (sedí na stoličke so spustenými nohami), vďaka čomu sa pacient cíti lepšie.

Nedostatočnosť pravých častí svalového orgánu sa prejavuje stagnáciou krvi v systémovom obehu:

1. Edematózny syndróm. Retencia tekutín môže byť pozorovaná z dolných končatín, pečene (zväčšená, bolestivá pri palpácii), menej často - telesných dutín (hydrotorax, hydroperikard, ascites).
2. Dýchavičnosť... Je to spôsobené hypoxiou tkaniva.

V budúcnosti sa výrazne narušia všetky typy metabolizmu, vzniká acidóza a nezvratné zmeny v orgánoch (dystrofia a skleróza), čo sa prejavuje ich nedostatočnosťou.

Pri kardioskleróze sú zmeny na srdci nezvratné a prejavy porúch krvného obehu budú neustále pribúdať. Videl som pacientov, ktorí boli prakticky pripútaní na lôžko a nemohli existovať bez podpory kyslíka.

Smrteľné komplikácie

Typické poruchy na časti tela už boli opísané vyššie, ale rozlišuje sa množstvo patológií, ktoré priamo ohrozujú život a spôsobujú smrť, vrátane náhlej smrti. Tie obsahujú:

1. Aneuryzma... Stena orgánu sa stáva tenšou a napnutou, kedykoľvek môže dôjsť k prasknutiu so srdcovou tamponádou.
2. Blokáda... Impulz sa neprenesie do jednotlivých častí srdca, ktoré sa prestanú sťahovať.
3. Fibrilácia predsiení alebo extrasystola - nejednotná práca rôznych oddelení orgánu. Pri ťažkom priebehu fibrilácie a neposkytnutí neodkladnej starostlivosti môže byť komplikácia smrteľná.
4. Akútne srdcové zlyhanie - konečné štádium chronickej, keď orgán už nie je schopný zabezpečiť dostatočný prietok krvi. Príčinou smrti je ischémia.

Diagnostika

Všetci pacienti, ktorí mali infarkt myokardu, vyžadujú dispenzárne pozorovanie, v rámci ktorého sa vykonávajú tieto typy laboratórnych a inštrumentálnych štúdií:

1. Všeobecná analýza krvi (identifikácia možných zmien: leukocytóza, zvýšená ESR).
2. Elektrokardiogram... EKG ukazuje všetky patológie vedenia, epizódy preťaženia na pozadí postinfarktovej kardiosklerózy, hypertrofické zmeny.
3. Echo-KG - kľúčový spôsob rozpoznávania odchýlok, ktorý umožňuje vizualizovať objem zapojeného svalového tkaniva, stupeň straty funkčnej aktivity, sprievodné poruchy chlopňového aparátu.
4. Obyčajný röntgen hrudníka... Časti srdca bývajú zväčšené, kardiotorakálny index presahuje 50 %.
5. Koronografia... Metóda umožňuje posúdiť priemer lúmenu koronárnych artérií a v prípade potreby odkázať pacientov na chirurgickú liečbu.
6. INR... Štúdia je dôležitá pre vymenovanie antikoagulačnej a protidoštičkovej liečby, ktorá je kľúčovým krokom v sekundárnej prevencii.

Ak existujú príznaky srdcového zlyhania (sú v 80% prípadov), zobrazí sa dôkladné posúdenie biochemického krvného testu.

Indikátory ako:

1. Lipidový profil (celkový cholesterol, HDL, LDL, TAG, aterogénny index). Hodnoty charakterizujú riziko opakovaného infarktu myokardu.
2. Markery nekrózy pečene. Na pozadí kongestívneho zlyhania pravej komory sa často zvyšuje hladina ALT a AST, bilirubínu (priamy a nepriamy), čo naznačuje smrť hepatocytov.
3. Renálny komplex (močovina, kreatinín, elektrolyty). Nárast signalizuje CKD.

V prítomnosti príznakov poškodenia rôznych orgánov sa vykonáva vylepšená diagnostika a vyvíjajú sa algoritmy na následnú kompenzáciu stavov.

Liečba

Malo by byť zrejmé, že kardioskleróza je nezvratná patológia a všetka terapia je zameraná výlučne na spomalenie progresie srdcového zlyhania a nápravu porúch rytmu. Často si to pacienti neuvedomujú a rýchlo sa vracajú k zaužívanému nesprávnemu životnému štýlu, pričom si neuvedomujú, že sa čoskoro ocitnú na hranici so smrťou. Súdiac podľa skúseností z práce na prijímacom oddelení, s takýmito osobami sa stretávame pomerne často (cca každý 5.). Prečo sa to deje? Zostáva pre mňa záhadou.

Bez drog

Liečba patológie, ako je postinfarktová kardioskleróza, zahŕňa úplnú zmenu životného štýlu. Všetkým pacientom sa odporúča cvičiť uskutočniteľne (liečebná gymnastika, aeróbne cvičenie, prechádzky v parkoch atď.) Je vhodné trénovať denne.

Druhou podmienkou je vzdanie sa zlých návykov (pitie a fajčenie) a úprava stravy. Mastné, korenené, vyprážané jedlá sú úplne vylúčené, stolová soľ je obmedzená na 2 g / deň. Základom stravy je čerstvá zelenina a ovocie, morské plody (ryby, chobotnice, krevety), rastlinné oleje, celozrnné pekárenské výrobky.

Medikamentózna terapia

Liečba postinfarktovej kardiosklerózy v prítomnosti alebo progresii príznakov ischémie myokardu zahŕňa vymenovanie nitrátov. Ich užívanie je opodstatnené, priebežne aj pri záchvatoch. Odporúčané dlhodobo pôsobiace nitro-lieky ("Nitrolong", "Isosorbidadinitrát") a symptomatické (s bolesťou na hrudníku). Na zmiernenie záchvatu sú zobrazené "Nitrospray" a obvyklý "Nitroglycerín".

Prítomnosť arteriálnej hypertenzie je indikáciou pre antihypertenzívnu liečbu, ktorá zahŕňa najmenej 2 skupiny liekov z hlavných:

1. ACE inhibítory a AAF ("Enalapril", "Valsartan", "Captopril"). Pôsobia na úrovni renín-angiotenzín-aldosterónového systému, rýchlo a trvalo znižujú krvný tlak, zabraňujú remodelácii myokardu.
2. Diuretiká - znižujú tlak odstránením tekutiny z tela, sú indikované pri opuchoch. Zvyčajne sa používa tiazid ("Indapamid") a slučka ("Furosemid", "Torasemid").
3. Beta blokátory ("Bisoprolol", "Atenolol", "Metoprolol", "Nebivalol", "Carvedilol") - znižujú celkový periférny odpor cievneho riečiska, znižujú srdcovú frekvenciu a oslabujú silu kontrakcií srdcového svalu, čo prispieva k relaxácii a zvyšok myokardu. Sú prostriedkom prevencie tachyarytmií.
4. Antagonisty vápnika - uvoľňujú svalovú stenu tepien, majú mierny diuretický účinok. Najčastejšie sa predpisujú dihydroperidínové lieky ("Nifedepin", "Corinfar", "Lacidipin").

Na zníženie závažnosti hladovania kyslíkom a zvýšenie funkčnosti orgánov sa používajú antihypoxanty. Jediným liekom s preukázaným účinkom je Preductal. Už po 3-5 dňoch moji pacienti zaznamenajú zlepšenie myšlienkových a asociačných procesov, aktiváciu pamäte a zvýšenie nálady. V neurológii sa Mexidol dobre osvedčil.

Ateroskleróza vyskytujúca sa v období po infarkte by mala byť dôvodom na vymenovanie statínov ("Rosuvastatín"). Menej často používané fibráty a blokátory absorpcie cholesterolu v čreve ("Ezetrol").

Pri ťažkom zlyhaní srdca sa používajú glykozidy. Lieky tejto farmakologickej skupiny zvyšujú aktivitu myocytov, mierne znižujú frekvenciu kontrakcií.

Glykozidy nútia srdce pracovať na úkor jeho vlastného stavu. Na chvíľu sa srdcové zlyhanie stabilizuje a potom sa úplne vyčerpá myokard, pribúdajú poruchy prekrvenia a môže nastať smrť na kardiogénny šok. V dôsledku toho sa takéto lieky používajú vo výnimočných prípadoch alebo v extrémne malých dávkach.

Všetci pacienti podstupujú profylaxiu tromboembolických komplikácií. Používajú sa antikoagulanciá ("Heparín", "Ksarelto").

Chirurgická korekcia

Pri závažných poruchách rytmu, keď dutý svalový orgán nie je schopný sám zvládnuť záťaž, sa inštaluje elektrostimulátor alebo kardioverter. Aktivujú sa pri extrasystole, zástave srdca, tachyarytmiách a rýchlo normalizujú funkciu myokardu.

Vznik aneuryzmy je indikáciou na resekciu stenčenej oblasti. Operácia si vyžaduje široký prístup a zdĺhavé manipulácie. U starších ľudí sa to zvyčajne nerobí.